神经管缺陷是胚胎发育早期( 受孕第21～28天，相当于从末次月经第1天开始计算的第35～42天)神经管未能正常闭合所导致的一类先天缺陷，主要有无脑、脊柱裂和脑膨出等表型组[1]。有研究表明，育龄妇女在怀孕前3个月至孕早期3个月内每天服用0.4 mg叶酸可以有效预防50%～80%的神经管缺陷[2-3]，且叶酸服用依从性对降低神经管缺陷发生率的影响较大[4-5]。据出生缺陷监测系统统计太原市2012年神经管发生率为10.87/万，高于全球神经管缺陷平均发生率(10.00/万)[6]，提示可能与妇女叶酸服用依从性有关。故本次调查调查了631名在山西省妇幼保健院和太原市妇幼保健院行孕期保健的妇女，以期了解太原市孕妇叶酸服用依从现状，并探讨其影响因素，为制定相应的干预措施提供科学依据，从而降低神经管缺陷发生率，提高出生人口素质。
对象与方法
1.对象：采用重点抽样的方法，选取山西省妇幼保健院和太原市妇幼保健院作为太原市的代表。调查对象必须符合以下条件。怀孕3个月以上；无严重心、肝、肾或血液等系统疾病及先天性疾病。调查按就诊顺序进行简单随机抽样，对2012年8月—2013年7月来调查现场进行孕期保健的670名符合条件的妇女，在征得其知情同意后进行调查，获得631份有效问卷。其中，山西省妇幼保健院304份(48.2%)，太原市妇幼保健院327份(51.8%)。
2.方法：进行叶酸知信行问卷调查，获得问卷670份，有效问卷631份，有效率为94.2%。问卷内容包括妇女的一般情况、叶酸相关知识的认知情况、叶酸服用情况等。
3.质量控制：调查问卷由专家组设计，所有调查人员在调查开始前由专业人员培训2次以上，对所有妇女行面对面调查，问卷当场收回并及时审核，剔除不合格问卷，对不确定的问题电话核实，确保问卷调查质量。数据录入以Epidata 3.1建立数据库，采用盲法双录入，并进行逻辑纠错，以确保数据的准确性。
4.相关定义：(1)叶酸服用依从即规律服药。指怀孕前即服用小剂量(0.4 mg/d)叶酸，从开始服用至怀孕头3个月的天数中服用天数占80%及以上的孕产妇 [7]。(2)叶酸服用依从率=叶酸服用依从人数×100%/服用人数[7]
5.统计学处理：应用SPSS 19.0软件进行统计分析。把所有可能有意义的研究因素分别用单因素Logistic 分析进行检验，将有统计学意义(α=0.05)的研究因素，纳入多因素Logistic回顾模型中，采用逐步法(α入=0.05，α出=0.10)对变量进行筛选(表1)，并计算各研究因素与依从率的关联强度OR值及其95%可信区间。
结果
1.一般情况：调查妇女年龄18～41岁，平均(27.6±3.4)岁,其中非农业者占87.0%(549/631)；婚检妇女占15.8%(100/631)；初次怀孕者占59.7%(377/631)；知道叶酸服用最佳时间者占88.7%(560/631)；初中及以下、高中和中专、大专及以上学历分别占7.3%(46/631)、10.9%(69/631)、81.8%(516/631)。有自然流产史占17.7%(112/631)；既往有分娩史、畸形儿生育史分别占11.9%(75/631)、1.1%(7/631)；听说过叶酸、知道叶酸可以预防神经管畸形、并想了解叶酸更多知识分别占98.9%(624/631)、94.6%(597/631)、96.4%(608/631)；免费领取叶酸占19.7%(124/631)。
2.孕妇叶酸服用依从性：96.4%(608/631)服用过叶酸，其中50.0%(304/608)从孕前服用开始叶酸,53.5%(325/608)服用叶酸90天以上，21.1%(128/608)从末次月经3个月前开始服用叶酸，32.4%(197/608)能规律性服用叶酸。
3.影响孕妇叶酸服用依从性的单因素分析：妇女怀孕是否婚检、妇女是否为首次怀孕，妇女是否知道叶酸服用最佳时间是妇女叶酸服用依从性的影响因素，差异有统计学意义，见表2。
表1 可能影响孕妇叶酸服用依从性的因素及其赋值情况
表2 叶酸服用依从性的影响因素的单因素Logistic回归分析
4.影响孕妇叶酸服用依从性的多因素分析：是否婚检、是否为首次怀孕，是否知道叶酸服用最佳时间均是妇女叶酸服用依从性的影响因素，见表3。婚检妇女的叶酸依从率是未婚检妇女的1.993倍；首次怀孕妇女的叶酸服用依从率是非首次怀孕妇女的1.776倍；知道叶酸服用最佳时间的妇女的叶酸服用依从率是不知道叶酸服用最佳时间的2.311倍。是知否知道叶酸最佳服用时间为最重要的影响因素，其次为是否婚检。
表3 叶酸服用依从性的影响因素的多因素Logistic回归分析
讨论
本次调查中，孕妇叶酸服用率为96.4%，高于甘肃省孕妇叶酸服用率38.44%[8]，其中50%妇女从孕前开始服用，53.5%坚持服用3个月以上，这提示普及叶酸相关知识的作用在太原市已经初见成效，大多妇女对叶酸预防神经管缺陷方面知识了解较好，并能够主动采取相关措施。但仅21.1%妇女在末次月经3个月前开始服用叶酸，叶酸服用依从率为32.4%，可见依从性仍然较低，说明部分太原市妇女对于服用叶酸的最佳时机并不知晓。
本研究表明，进行过婚检的妇女的叶酸依从性优于未婚检妇女。国家取消强制婚检后，我国神经管缺陷发生率有所上升，可见婚检作为一种一级预防手段，其作用在预防神经管缺陷中不可忽视。建议应增加政府投入，开展免费婚前检查、孕前检查孕中期的产前筛查和产前诊断等预防措施，并利用这些措施加强对育龄期妇女加强叶酸相关知识的宣传教育。
本调查表明，首次怀孕妇女的叶酸服用依从性优于非首次怀孕妇女，分析其原因可能为首次怀孕
妇女对第一胎较重视，并且大多为计划怀孕，而非首次怀孕妇女如果第一胎未发生缺陷，第二胎一般不予太重视，认为服用叶酸制剂反而会增加发生缺陷的概率。建议开展计划怀孕的相关讲座和教育，把易发生意外怀孕的人群作为健康教育的重点对象，重视对非首次怀孕妇女作为叶酸相关知识宣传教育。
本调查还表明，知道叶酸服用最佳时间的妇女叶酸服用依从性优于不知道者，且该因素在本次调查中影响最大。是否知道叶酸服用最佳时间，直接影响着孕妇服用时间，不仅会影响预防效果，还可能导致资源浪费。建议增强对叶酸预防NTDs项目的重视，扩大叶酸发放覆盖范围，提高叶酸发放工作人员的素质和叶酸相关知识水平。此外，发放过程中应强调叶酸作用以及叶酸服用时间，并告知服用方法、剂量和次数等细节。
本次调查结果中年龄和文化程度不是影响因素，与徐亚男[9]和Xing等[10]的研究结果不同，分析原因可能是太原市2009年实施《增补叶酸预防神经管缺陷项目》，全面提高了农村妇女和低文化程度妇女的叶酸知信行水平，也可能是本次调查妇女主要来自太原市城区和近郊，其文化程度较高，经济条件较好、保健意识较强。为进一步探讨其原因，还需进行更全面的调查。
参考文献
1 任爱国.叶酸预防神经管缺陷.北京大学学报(医学版),2014,46:343-346.
2 Abu-Hammad T,Dreiher J,Vardy DA,et al.Physicians' knowledge and attitudes regarding periconceptional folic acid supplementation:a survey in Southern Israel.Med SciMonit ,2008,14:CR262-267.
3 Olivares AB,Bernal MJ,Ros G,et al.Quality of data on folic acid content in vegetables included in several Spanish Food Composition Tables and new data on their folate content.Nutr Hosp,2006 ,21:97-108.
4 沈丽娟.余姚地区妇女增补叶酸预防神经管缺陷项目实施效果分析.中国优生与遗传杂志,2014,22:107-108
5 曾子倩,任丹,李月花,等.中国神经管缺陷高发地区育龄妇女叶酸增补的KAP现况调查.中国妇幼保健,2009,27:3828-3830.
6 宫蕊.神经管缺陷干预措施实施效果及影响因素研究.山东大学,2012.
7 闫明,刘凯波,张雯.北京地区增补叶酸预防神经管缺陷项目数据分析.中国优生与遗传杂志,2014,23:96-98.
8 白亚娜,朱军,王敏珍,等.甘肃省围孕期妇女服用叶酸依从行为现状及叶酸依从性的界定研究.卫生研究,2011,40:183-186.
9 徐亚男,吴艳乔,吕行,等.四川省孕期妇女叶酸的认知、服用状况及影响因素分析.现代预防医学,2013,16:3009-3011，3014.
10 Xing XY,Tao FB,Hao JH,et al.Periconceptional folic acid supplementation among women attending antenatal clinic in Anhui,China:Data from a population-based cohort study.Midwifery,2012,28:291-297.