血栓前状态与复发性自然流产相关性的研究进展

血栓前状态(pre-thrombotic state，PTS)是指多种因素引起的凝血、抗凝和纤溶系统功能失调或障碍的一种病理过程，有易导致血栓形成的多种血液学改变[1]。这种状态通常不导致血栓性疾病，却可引起凝血功能异常增高及纤溶功能降低而形成高凝状态,可导致子宫胎盘部位血流状态改变。局部底蜕膜、胎盘绒毛及脐带血管内易形成微血栓,影响胎盘血流供应,从而引起胚胎缺血缺氧,最终导致胚胎发育不良或死亡而发生自然流产，血液持续高凝状态如不及时治疗则易导致复发性自然流产(recurrent spontaneous abortion，RSA)。

一、血栓前状态

根据其发病原因的不同，血栓前状态可分为遗传性和获得性两种。前者是由于基因突变造成，如活化蛋白C抵抗(activated protein cresistance,APCR)及凝血因子ⅴ(factor V，Fⅴ)突变，凝血酶原基因G20210A突变，蛋白C、蛋白S及抗凝血酶Ⅲ(Antithrombin-Ⅲ，AT-Ⅲ)缺陷症，亚甲基四氢叶酸还原酶(methylene tetrahydrofolate reducetase,MTFHR)基因突变及高同型半胱氨酸血症(hyper homo-cysteinemia,HHcy)等。后者主要是抗磷脂综合征(antiphospholipid syndrome，APS)，部分为获得性高同型半胱氨酸血症。

1．遗传性血栓前状态

(1)活化蛋白C抵抗与凝血因子Ⅴ突变：活化的蛋白C是一种丝氨酸蛋白酶，是凝血因子Vα及Ⅷα的生理性抑制因子。APCR是由于活化的蛋自C无法有效地水解、灭活Vα、Ⅷα使得凝血酶原复合物、凝血酶生成增多，造成体内高凝状态在活化蛋白C抵抗的发生过程中凝血因子Ⅴ突变是一个主要因素。FⅤ基因1691位G→A的点突变，使得FⅤ氨基酸序列第506位点的精氨酸被谷氨酰胺所替代,发生基因突变后的活化FV对APC反应降低，FⅤα、Fα的水解、灭活无法正常完成，进而使得凝血酶原复合物、凝血酶生成增多而形成高凝状态。FⅤ突变属于常染色体显性遗传。在美国，FⅤL的人群发生率为3%～7%。导致APCR的原因复杂，约95%的APCR由FⅤ突变引起[2]。

有研究发现APCR阳性的妇女中期妊娠流产率显著增加[3]。董卫红等[4]认为APCR与复发性流产特别是晚期流产关系密切。一项在111例高加索妇女的研究中发现，患有APCR的妇女8.8%发生了连续3次12周前的自然流产，8.7%的妇女有1次12周前的自然流产，相比对照组的150例健康妇女更易发生自然流产[5]。但并非所有学者都支持APCR与流产有关的观点。Alireza等[6]认为，在正常的孕妇中，活化蛋白C的灵敏性会随着孕期增加而逐渐降低，低活性的活化蛋白C无法水解灭活FⅤα、FⅧα，使血液呈现高凝状态，但这些正常的孕妇能顺利完成分娩，所以活化蛋白C抵抗与复发性流产无关。

(2)凝血酶原基因G20210A突变：Dahlback等和Lockwood等[7-8]指出凝血酶原基因G20210A突变与复发性自然流产的关系是凝血酶原基因3′末端翻译区20210位点核苷酸序列G-A置换，导致血循环中凝血酶原增多、聚集增强，从而易于形成血栓。凝血酶原基因G20210A突变是常染色体显性遗传。Alireza等[6]随机选取了90名在2012年发生过3次或3次以上自然流产的妇女作为实验组，另选取44名与实验组年龄一致的至少有一次正常分娩史或无自然流产史的妇女为对照组，经比较两组FⅤ和凝血酶原基因G20210A变异的发病率，发现无差异，认为FⅤ和凝血酶原基因G20210A变异的发病率与地理位置及人种有关。

(3)亚甲基四氢叶酸还原酶突变与高同型半胱氨酸血症：MTFHR是调节半胱氨酸和四氢叶酸代谢的关键酶。MTFHR677C-T是MTFHR最常见的突变位点，它使编码后丙氨酸被缬氨酸替代，导致酶活性降低。MTFHR突变可产生HHcy，损伤血管内皮细胞，导致血栓形成，影响胎盘血液供应导致胎儿生长受限或流产。同时此种基因突变还可影响叶酸的代谢，导致胎儿神经系统发育异常而流产。

(4)蛋白C、蛋白S及抗凝血酶Ⅲ缺陷症：这3种缺陷症均为常染色体显性遗传。蛋白C在有Ca2+存在的环境中可转化为APC，灭活因子Ⅴα、Ⅷα发挥抗凝作用。蛋白S是APC发挥作用的重要辅助因子，加速灭活因子Ⅴα、Ⅷα。AT-Ⅲ是肝素依赖的丝氨酸蛋白酶抑制剂，肝素与AT-Ⅲ的赖氨酸结合,导致AT-Ⅲ的构型发生改变,暴露活性中心精氨酸,后来与FXα、FXIIα、XIα、IXα、纤溶酶等丝氨酸以1：1的比例形成复合物,从而使这些酶失去活性[9]，AT-Ⅲ缺陷症临床很少见。国外研究报导蛋白S缺陷使RSA总的风险增加了15倍，22周以后晚期流产的风险增加了7倍；但蛋白C和AT-Ⅲ缺陷在一小部分研究中与复发性流产的发生无关[10]。

董晓梅等[11]认为纤溶酶原激活抑制因子Ⅰ(PAI-1)升高、脂蛋白(α)增多、因子ⅩⅢ-A缺乏、因子Ⅶ、因子Ⅷ水平升高也是PTS的高危因素，可导致流产的发生，但其具体机制有待进一步研究。

2.获得性血栓前状态：获得性血栓前状态主要是抗磷脂抗体的存在，以及与动、静脉血栓形成相关。大多数易栓症导致的不良妊娠结局与抗磷脂抗体相关。抗磷脂综合征是以各种血栓症状、习惯性流产、血小板减少等为临床症状和其抗心磷脂抗体(ACA)、狼疮抗凝因子(LA)等抗磷脂抗体(APA)阳性为特征的自身免疫性疾病。APA主要通过与B2糖化蛋白1(B2-GP1)结合、阻止前列环素的合成、增加血小板活性因子合成,促进血小板聚集、抑制蛋白C的活性、干扰纤溶酶原激活剂的释放等影响人体的抗凝功能导致血栓形成。陈铁福等[12]认为ACA与晚期复发性自然流产关系尤为密切。获得性高同型半胱氨酸血症主要是由于缺乏叶酸、维生素B6或维生素B12等导致同型半胱氨酸在体内堆积的一种疾病。高浓度的半胱氨酸可直接作用于血管内皮细胞使其趋向于脱落和空泡化，暴露出黏膜下层，诱发血栓形成；同时影响机体凝血和纤溶系统，致凝血和纤溶系统平衡失调促发高凝状态。

二、血栓前状态引起的复发性自然流产的诊断

基于血栓前状态对复发性自然流产的影响，许多学者提出对围生期妇女进行血栓前状态的检查，实现早预防早治疗[13]。然而目前国内外也没有明确的针对围产期血栓前状态的检查指标和诊断标准[14]。安宏亮等[15]研究凝血酶原时间PT、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶时间(TT)、纤维蛋白原(Fbg)、纤维蛋白(原)降解产物(FDP)、D二聚体(D-Dimer)、同型半胱氨酸(HCY)等7个PTS的相关因子，发现FDP、Fbg、TT与RSA有相关性，得出FDP、Fbg、TT凝血可作为URSA患者血栓前状态的筛查指标。安宏亮等[16]还认为应用二元Logistic回归和ROC曲线分析建立的统计学诊断模型结合检测FDP、Fbg、TT即可有效地诊断URSA患者的血栓前状态。何军琴等[17]认为抗凝血酶-Ⅲ、纤溶酶原活化物抑制因子-1可作为复发性自然流产血栓前状态的诊断依据。祝丽琼等[18]认为PTS的标志物F1+2、D-Dimer可用于RSA未孕人群流产原因的筛查，其水平越高，流产可能性越大。宋丽洁等[19]认为血栓前状态标记物蛋白S活性、FDP、D-Dimer可能与RSA的发生有关，可作为中国汉族妇女未孕人群血栓前状态的筛查指标。

三、抗凝治疗

在由血栓前状态引起的复发性自然流产中，抗凝治疗主要是指使用低分子肝素(low molecular weight heparin,LMWH)、阿司匹林改善血液高凝状态，中药改善子宫内膜血流供应，调整宫腔环境。

目前关于复发性自然流产患者的抗凝治疗随机对照临床试验研究较少。且由于研究对象并非仅限于血栓前状态的患者，因此，对于血栓前状态的复发性自然流产患者是否应该使用抗凝治疗仍然存在争议[20]。目前倾向使用抗凝治疗，认为对于血栓前状态导致的复发性自然流产患者有益。体外实验证实，低分子肝素可促进滋养细胞的分化、侵袭[21]，这一研究支持了抗凝治疗的有效性。梁蓉等[22]应用阿司匹林联合低分子肝素治疗血栓前状态导致的复发性自然流产，显示该方法能缓解孕妇的血栓前状态，提高活产率。

LMWH是普通肝素通过酶或化学解聚过程产生的小分子片段产物，具有不良反应小、生物利用度高等优点。它不通过胎盘，也不分泌于乳汁中，因此安全性很高，不会对胎儿造成影响。LMWH常从妊娠早期开始使用，即血β-hCG诊断妊娠或者超声确定宫内妊娠后。治疗过程中,如果胎儿生长发育良好,与孕周相符,凝血-纤溶指标恢复正常,可考虑停药。但停药后需每月复查凝血-纤溶指标及监测胎儿发育情况,异常时重新用药。必要时治疗可维持整个孕期,一般在终止妊娠前24 h停药。产褥期是否继续使用LMWH仍存在争议，在英国推荐用法是在产后3～5 d继续使用肝素(尤其是剖宫产者)；在美国推荐用法是到产后6周。LMWH主要可引起母体的不良反应有过敏反应、出血、血小板减少及骨质疏松等。

另外，LMWH常和小剂量阿司匹林一起使用，文献报道联合用药的临床效果与单独应用LMWH相比并无差异[23]。Stef等[24]通过对有RSA病史的妇女进行LMWH和阿司匹林联合使用及单独使用阿司匹林的比较，发现两组的活产率并没有明显区别。阿司匹林的常用剂量在75～100 mg，每天1次，孕期合理使用无明显不良反应，且无致胎儿畸形现象。

除了抗凝治疗，对于获得性高同型半胱氨酸血症,补充大剂量叶酸,维生素B6和维生素B12有一定作用,但用药时间以及确切效果仍有待进一步研究。

综上所述，APCR、FⅤ突变，凝血酶原基因G20210A突变，蛋白C、蛋白S及AT-Ⅲ缺陷症，MTFHR基因突变及HHcy等因素导致凝血酶增多、抗凝血酶减少或血管内皮损伤而最终形成血液高凝状态即血栓前状态。血栓前状态会影响孕期胎盘血液供应，导致胚胎缺血缺氧而最终流产，持续的血液高凝状态则导致复发性自然流产。与血栓前状态相关的FDP、Fbg、TT、D-Dimer与复发性自然流产的相关性明显，诊断价值较高。目前的治疗方法是以使用低分子肝素及阿司匹林等抗凝治疗为主，但缺乏大样本的临床试验，治疗过程仍然存在许多争议，例如有学者认为对于有自然流产史、实验室检查提示血栓前状态的病患者，在备孕期间就应当开始抗凝治疗，而不是从确定妊娠后开始。对于产褥期是否应当继续抗凝治疗、抗凝治疗是否会对胎儿造成远期影响还有待进一步研究。

参考文献

1　1张建平，吴晓霞．低分子肝素在复发性流产中的应用．中国处方药，2006，9:34-36.

2　Bradley LA，Palomaki GE，Bienstock J，et al.Can Factor V Lei-den and prothrombin G20210A testing in women with recurrent pregnancy loss result in improved pregnancy outcomes? Results from a targeted evidence-based review.Genet Med，2012，14:39-50.

3　Lindqvist PG，Svensson P，Dahlback B.Activated protein C resistance in the absence of factor V Leiden and pregnancy．J Thromb Haemost，2006，4：361-366.

4　董卫红，魏文宁，林美华．活化蛋白C抵抗与复发性流产关系的研究．中华妇产科杂志，2000，35：85-87.

5　Rai R，Shlebak A，Cohen H，et al．Factor V Leiden and acquired activated protein C resistance among 1000 women with recurrent miscarriage．Hum Reprod，2001，16：961-965.

6　Alireza P,Jale Z,Mozhgan N,et al.Inherited thrombophilia and recurrent pregnancy loss.Iran Red Cres Med J,2013,15:137-138.

7　Dahlback B.Resistance to activated protein C as a risk factor for thrombosis.SemHaematol,1997,34:64-67.

8　Lockwood CJ.Inherited thrombophilias in pregnancy patients.Prenat Neonat Med,2001,6:3-14.

9　高飞，杨万兴.抗凝血酶III,纤溶酶原及D-二聚体的研究及临床意义.激光杂志，2003,5：91-92.

10　Rey E，Kahn SR，David M，et al.Thrombophilic disorders and fetal loss:a meta-analysis.Lancet，2003,361:901-908.

11　董晓梅，杜晓钟，赵翠生，等.血栓形成倾向与反复自然流产的研究进展.检验医学与临床，2013,10：197-200.

12　陈铁福,张颖,孙倩,等.复发性流产与抗心磷脂抗体关系探讨.中国优生与遗传杂志，2008，16：67-68.

13　钟梅，刘宝瑛，余艳红，等．围生期血栓前状态分子标志物的检测．广东医学，2004，25：392-394．

14　刘宗花，王谢桐．低分子肝素治疗自身免疫型复发性流产的作用机制及安全性．山东医药，2007，47：114-115．

15　安宏亮，江海燕，张劲丰,等.血栓前状态与不良妊娠的相关性研究.现代预防医学，2013,40:3585-3588.

16　安宏亮，江海燕，张劲丰,等.Logistic回归联合ROC曲线分析对不明原因复发性自然流产的血栓前状态的诊断价值.中国妇幼保健，2013,28:3303-3307.

17　何军琴,李玛建,王玉雯,等.复发性自然流产血栓前状态的血栓标志物的检测与筛选.中国妇幼保健，2014,29:1052-1054.

18　祝丽琼，陈慧，杜碧君,等.血栓前状态标志物F1+2、TAT、AT-Ⅲ、D-Dimer对早期复发性流产的预测价值.中山大学学报,2010，31：476-481.

19　宋丽洁,崔娟红,王铮辉,等.血栓前状态分子标志物对中国汉族妇女复发性流产的影响.中国卫生检验杂志,2013,23:3546-3548.

20　GreerIA．Antithrombotic therapy for recurrent miscarriage?N Engl J Med，2010,362:1630-1631.

21　Tersigni C，Marana R，Santamaria A，et al.In vitro evidences of heparin’s effects on embryo implantation and trophoblast development.Reprod Sci,2012,19:454-462.

22　梁蓉，石通和，刘淑芳，等.阿司匹林联合低分子肝素治疗血栓前状态致早期复发性流产的效果评价.中国现代医生，2014,52:62-64.

23　王曌华，张建平.血栓前状态与复发性流产及抗凝治疗.中国实用妇科与产科杂志,2013,29:102-106.

24　Stef P,Mariette G,Joris A ,et al.Aspirin plus heparin or aspirin alone in women with recurrent miscarriage.The New England Journal Of Medicine,2010,362:1586-1596.