男性不育是不孕症的重要原因之一。根据世界卫生组织（World Health Organization，WHO）调查发现［1］，男性因素所致不育占不孕症原因的25%～40%，其中畸精症作为男性不育的重要因素，也越来越受到重视。目前针对畸精症患者的治疗方案尚存在争议，国内外有学者建议针对畸精症患者常规行卵胞浆内单精子注射（intracytoplasmic sperm injection，ICSI）治疗［2，3］，然而与精液正常患者相比，畸精症患者行ICSI后的治疗结局尚存争议，且其子代情况尚未有报道。本次研究拟采用第5版《世界卫生组织人类精液检查与处理实验室手册》［4］推荐的精子形态学分类标准，回顾性分析本院874个治疗周期，观察畸精症患者行ICSI治疗的妊娠结局及子代安全性。
对象与方法
一、对象
选取2011年10月1日—2013年7月31日在中信湘雅遗传与生殖专科医院因单纯畸精症或女方输卵管因素行不孕治疗的ICSI或半IVF／ICSI鲜胚周期874个。所有纳入周期夫妇染色体检测均正常；女方年龄小于36岁；获卵数大于或等于4枚；除输卵管因素外无多囊卵巢综合征、高泌乳素血症等内分泌疾病，无子宫内膜异位症、子宫畸形、宫腔粘连、子宫腺肌症或盆腔性疾病，无不良孕史或反复流产病史，无甲状腺疾病、糖尿病、高血脂等代谢性疾病；无乙肝、结核、梅毒等传染性疾病，无自身免疫性疾病。所有周期精液来源都为夫精，排除二次移植、囊胚移植周期。部分行半IVF／ICSI治疗周期，只有当移植胚胎为ICSI胚胎时半IVF／ICSI治疗周期才能被纳入，且只对其中行ICSI治疗胚胎进行统计分析。纳入周期行半IVF／ICSI或ICSI的指征为前次IVF周期受精率低或不受精，女方抗精子抗体阳性，取卵当日精液质量不佳等。根据WHO第5版《人类精液检验与处理实验室手册》畸精症的诊断标准为正常形态精子的百分率低于4%，根据男方精液情况分为畸精组和正常组。畸精组共395个周期，男方可伴有少、弱精等疾病；正常组479个周期，男方精液检测均正常，无少、弱精、梗阻性无精症、生精功能障碍等疾病。
二、方法
1.精子形态学检验方法：男方禁欲3～5天后手淫取出精液。向洁净EP管内缓慢加入0.3 ml精液，并加入等体积生理盐水，4 500 rpm／3min离心去精浆。然后，加入生理盐水调精子密度为50×106／ml，取10μl置于载玻片，推片后自然风干，95%乙醇固定15 min。采用改良巴氏染色法染色处理，封片后，用×100倍光学显微镜观察，每张载玻片精子计数均在200之上。男方3次巴氏染色检查至少有2次符合正常形态精子的百分率低于4%即可诊断为畸精症。
2.超促排卵方案、胚胎评价：根据患者年龄、不孕原因、基础卵泡数、基础FSH等选择个体化地超促排方案，包括短／长效长方案、改良超长方案、拮抗剂方案，B超及内分泌水平监测卵泡发育，当至少2～3个卵泡直径≥18 mm时，肌注人绒毛膜促性腺激素5 000～10 000 U后36 h在B超引导下经阴道穿刺取卵。卵母细胞体外培养4～6 h后按ICSI程序行体外受精，ICSI后18～20 h观察受精情况，双原核及第二极体排出为正常受精。胚胎的评分依据D3的卵裂球大小及碎片的情况，优质胚胎的定义是6细胞Ⅱ级以上的D3胚胎。
3.妊娠相关诊断及随访：移植后2周抽血检测hCG做妊娠试验，阳性者在移植后28天进行B超检测，以B超见到宫腔内妊娠囊且有胎心搏动诊断为临床妊娠。流产定义为确诊为临床妊娠后的胎儿丢失，终止妊娠。胚胎植入率定义为妊娠孕囊数／移植胚胎数。本院常规在预产期后2个月左右对临床妊娠者行电话随访，随访内容包括新生儿数量、性别、出生体重、出生日期、出生缺陷，母亲孕期并发症等。
4.统计学处理：采用SPSS 19.0统计学软件包，正态分布计量资料采用均数±标准差描述，两两比较采用两独立样本的t检验；非正态分布则采用中位数（四分位间距）描述，两两比较采用秩和检验。计数资料采用率进行描述，比较分析采用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
结 果
一、两组基线资料
两组女方年龄、体重指数，FSH、LH水平，子宫内膜厚度，获卵数、男方精液来源、移植胚胎数比较，差异均无统计学意义；畸精组的洗精后量、密度、A＋B比例均低于正常组，差异有统计学意义；见表1。
二、两组妊娠结局比较
两组受精率、正常受精率、卵裂率、优胚率、植入率、临床妊娠率、分娩率比较，差异无统计学意义；畸精组流产率略高于正常组，但差异无统计学意义；两组出生婴儿数量构成比不同，差异有统计学意义；见表2。
三、两组新生儿结局比较
根据出生婴儿数，将新生儿分单、双胎分别比较（部分患者在告知风险后仍拒绝减胎或妊娠后失访等原因，故仍有少量三胎出生）。正常组只有三胎1个周期，孕周为37.43周；畸精组有3个三胎周期，孕周分别为37.57、33.71、29.00周，不纳入统计。无论单胎还是双胎，两组子代性别构成比、孕周、出生体重、出生缺陷发生率、早产率、低出生体重率、极低出生体重率、巨大儿发生率比较，差异无统计学意义，见表3。
表1 两组基线资料比较
注：两组比较，*P＜0.05
表2 两组妊娠结局比较（%）
注：两组比较，*P＜0.05
表3 两组的新生儿结局比较
讨 论
精子形态对受精和妊娠有重大影响。第4版WHO手册中将正常形态精子百分率的临界值定为15%，其后有不同研究［5］针对畸形程度进行比较，轻度（10.1%～15%）、中度（5.1%～10%）畸形并不影响受精及妊娠，而重度畸形（＜5%）会明显降低IVF受精率，故在第5版手册中，将正常形态精子百分率的临界值修订为4%，凸显了精子形态的重要性。
目前畸精症的治疗方案也极具争议。有研究认为，畸精症患者行体外受精-胚胎移植（IVF-ET）治疗后的受精率、卵裂率、优胚率较ICSI或正常精液患者明显降低［6-9］，这可能跟透明带本身对精子结合具有相对选择性有关，形态正常的精子更容易与透明带结合，而畸形精子大都有透明带结合反应缺陷［2］，导致精子-透明带结合率显著降低，从而降低了IVF受精率、卵裂率，故对畸精症患者尤其是精子正常形态率低于2%的患者，建议常规行ICSI治疗［3］。也有学者认为，由于畸精症患者精子染色体异常率增高［10］，行ICSI治疗可能会增加流产风险［11］。本次研究通过设置严格的纳入和排除标准，排除了女方因素，单独研究了男方精子形态对受精和妊娠的影响，发现畸精症患者行ICSI治疗后的受精率、卵裂率、植入率、妊娠率、流产率、分娩率等与精液正常者相比无差异，且降低了双胎风险，说明了ICSI技术对畸精症患者是一个相对安全有效的方法。
就子代安全性而言，目前相关报道较少。舒金辉等［12］比较了不同程度的精子畸形（5%～10%，10%～15%，≥15%）行IVF治疗后对新生儿的影响，发现不同程度的精子畸形并未影响新生儿孕周、早产、出生体重等情况。但此研究根据WHO手册第4版对精子畸形程度进行分类，而WHO手册第5版将临界值修订为4%后，患者不再属于畸精症的范畴。此外，也有学者［13］提出虽然ICSI操作过程中胚胎学家会尽量选择形态正常的精子注射到卵子中，但是在目前ICSI操作中的放大倍数下，还是会有很多精子形态上的缺陷观察不到。由于ICSI越过了受精过程中精子的自然选择过程，畸精症患者精子染色体异常率会增加，因而ICSI有可能将一些遗传缺陷传递给下一代，增加了子代的患病风险。本研究首次比较了行ICSI治疗后的畸精症患者与精液正常患者的新生儿结局，发现畸精症组的出生缺陷率、孕周、出生体重、早产率、低体重率等与正常精液组相比无差异，一定程度上证明了畸精症患者行ICSI治疗的子代安全性。然而，局限于本次研究的实验设计和样本量，需要样本更大、前瞻性的研究加以验证。
总之，畸精症患者虽然精子染色体异常风险增大，但是行ICSI治疗后的妊娠结局和新生儿结局与正常精液患者无差异，一定程度上证明了畸精症患者行ICSI治疗的有效性和安全性。
参考文献
1 World Health Organization.WHO Laboratory mannal for the standdardized investigation，diagnosis and management of the infertilemale.Cambridge University Press，2000.
2 Liu DY，Baker HW.Frequency of defective sperm-zona pellucida interaction in severely teratozoospermic infertile men.Hum Reprod，2003，18：802-807.
3 黄敏珍，吴敬之，史哲，等.人卵泡液诱导精子顶体反应预测体外受精能力.中国男科学杂志，2005，19：8-11.
4 World Health Organization.Laboratory manual for the examination and processing of Human Semen Fifth editionEB／OL.Cambridge University Press，2010.
5 张科，朱文兵，范立青，等.精子形态正常率与体外受精妊娠结局的关系.中南大学学报（医学版），2010，40：738-742.
6 王贺，周亮，石敏，等.不育男性精子形态与体外受精妊娠结局的相关性研究.中国男科学杂志，2012，26：23-26.
7 欧阳冰清.精子形态及顶体酶活性对精子质量和体外受精结局影响的研究.安徽医科大学，2005.
8 张丹，庞敏，孙健，等.畸精症对体外授精-胚胎移植妊娠结局的影响.新疆医学，2013，20：57-59.
9 陈欣洁，孙筱放，张伟良，等.精子形态与体外授精妊娠结局的关系.中国男科学杂志，2008，24：29-32.
10 朱元，伍琼芳，辛才林，等.畸形精子症患者精子染色体非整倍体的研究.生殖与避孕，2013，21：93-98.
11 Giorlandino C，Calugi G，Iaconianni L，et al.Spermatozoa with chromosomal abnormalitiesmay result in a higher rate of recurrent abortion.Fertil Steril，1998，70：576-577.
12 舒金辉，张波，冯贵雪，等.精子形态对体外受精-胚胎移植治疗结局及新生儿的影响.中华男科学杂志，2010，48：897-900.
13 朱元.畸精症对辅助生殖结局及其精子和胚胎染色体影响的研究.中南大学，2013.