流行病学调查显示，妊娠和分娩是女性盆底功能障碍（female pelvic floor dysfunction，FPFD）的独立危险因素［1］。传统助产法中会阴侧切一直作为分娩时保护会阴，防止会阴Ⅲ度裂伤的一种常规措施。会阴切开的主要目的被认为是为了在胎儿娩出时扩大阴道出口，缩短产程；另一目的是避免盆底组织过度伸展，以免产后盆底松弛，降低对性功能的损害，减少尿便失禁的风险［2］。世界卫生组织（WHO）于1996年出版的《正常分娩实用守则》［3］指出，常规的会阴切开增加会阴损伤，不提倡常规的会阴切开。那么，不同助产方式是否对中国女性盆底功能造成影响，尚未发现明确的相关文献报道。本研究通过检测产后6～8周女性盆底功能状况，比较无创助产技术与传统助产法对盆底功能损伤程度的近期影响，探讨无创助产技术在自然分娩中对女性盆底功能的作用，为制定近期训练及预防远期疾病提供理论依据。
对象与方法
1.对象：选取2013年1月—2014年1月在本院产房分娩的初产妇145例，采用传统接生的初产妇67例（对照组），采用无创接生的初产妇78例（实验组）。纳入标准：足月妊娠、单胎、头位、初产妇；无妊娠合并症和并发症；无经阴道产钳、胎吸助产；产妇年龄25～35岁；孕周37～41周；第一产程时间≤24 h，第二产程时间≤2 h；产妇分娩前后体重指数19～25 kg／m2；新生儿出生体重 2 500～4 000 g。本课题研究报医院伦理委员会讨论通过，并备案；患者及家属签署知情同意书。
2.干预方法：（1）无创助产组尽量少干预产程，正台（拆台）接生。胎头娩出约1／3时右手轻轻放在胎头处控制胎头速度，不需要俯屈胎头及协助胎头仰伸，也不压胎头，根据产妇产力情况指导产妇用力。若产妇产力很强，可指导宫缩间歇用力娩出胎头，防止胎头过快娩出。胎头娩出后等待胎头复位及外旋转，使胎儿双肩径与骨盆出口前后径相一致，双手托住胎头慢慢娩出前肩和后肩直至整个胎儿娩出，完成正常分娩。无创接生者一定要有耐心，让胎儿自然、慢慢地娩出，以免娩出过快造成严重会阴裂伤。整个分娩过程中多数助产工作可以坐着完成。（2）传统助产组采用会阴常规侧切分娩。当胎头拨露使会阴后联合紧张时，开始保护会阴。接产者右肘支在产床，右手拇指与其余四指分开，利用手掌大鱼际肌顶住会阴部。每当宫缩时向上、向内方托压，左手同时向下压胎头枕部，协助胎头俯屈和使胎头缓慢下降。当胎头枕部在耻骨弓下露出时，左手按分娩机制协助胎头仰伸。胎头娩出后，右手仍保护会阴，协助胎头复位和外旋转，双肩娩出后，保护会阴的右手放松，然后双手协助胎体及下肢相继以侧位娩出。
3.盆底肌功能诊断及肌力检测：产妇产后6～8周行盆底功能评定。由专门培训的人员经手法检测。PHENIX U4盆底功能检测仪检测盆底功能，记录并打印检测报告。
4.评估指标：（1）肌力分级标准。盆底肌肉纤维分为Ⅰ类纤维和Ⅱ类纤维；盆底肌肉综合肌力共6级；0～3级为不正常，4～5级为正常。手检评分参照由Laycock发展的Oxford骨盆底肌力评分系统；电诊断评分参照《中国妇女盆底功能障碍防治项目培训教材》标准进行，用PHENIXSU4盆底功能检测仪进行检测，直观地反映I类、II类肌纤维肌力情况。（2）盆腔脏器脱垂定量分类分期评价（POPQ）。产妇在产后6～8周处于最大脱垂状态时检查。0期为无脱垂，Aa、Ap、Ba、Bp均是-3 cm，C点在tvl和-（tvl-2 cm）之间；Ⅰ期为脱垂最远处在处女膜内，距离处女膜-3～-1 cm；Ⅱ期为脱垂最远处距处女膜边缘-1～＋1 cm；Ⅲ期为脱垂最远处在处女膜外，距处女膜边缘在＋1～（tvl-2）cm；Ⅳ期为下生殖道完全或几乎完全外翻，脱垂最远处≥（tvl-2）cm。（3）压力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）的诊断。按照国际尿控学会（International Continence Society，ICS）制定的标准，在腹压增加时出现不自主的经尿道尿液溢出为压力性尿失禁。
5.统计学处理：采用SPSS 17.0统计学软件。计数资料采用χ2、非参数秩和检验；计量资料用均数±标准差表示，采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
结果
1.两组一般资料比较：两组年龄、孕周、产后体重指数、第二产程时间、新生儿体重比较，差异均无统计学意义；两组第一产程时间比较，差异有统计学意义；见表1。
2.两组盆底肌纤维肌力比较：无创组Ⅱ类肌纤维肌力高于传统组，差异有统计学意义；两组Ⅰ肌纤维肌力比较，差异无统计学意义，见表2。
3.两组近期SUI发生率及POP-Q比较：传统组盆腔脏器脱垂程度重于无创接生组，差异有统计学差异；两组近期SUI发生率比较，差异无统计学；见表3。
表1 两组一般资料比较
注：两组比较，*P＜0.05
表2 两组盆底深层肌、浅层肌综合肌力［例（%）］
注：两组比较，*P＜0.05
表3 两组近期SUI发生率及POP-Q比较［例（%）］
注：两组比较，*P＜0.05
讨论
盆底肌肉群、筋膜、韧带及其神经构成复杂的盆底支持系统，其互相作用和支持以维持盆腔器官的正常位置和功能。盆底肌肉根据特点分为两类，Ⅰ类肌纤维主要存在于深层肛提肌中，属慢反应纤维，收缩时间长且持久，不易疲劳；Ⅱ类肌纤维主要存在于会阴浅层肌肉中，属快反应纤维，阶段性收缩，快速敏捷，容易疲劳。盆底肌力是非常有价值的盆底基础电生理指标，由于较盆底功能障碍性疾病症状出现早，可以作为早期诊断的指标。各种诱因造成盆底功能障碍时均会出现上述指标的改变。研究显示，妊娠本身会引起盆底承受力的改变［3］。分娩时对盆底肌肉、神经、胶原的直接损伤及缺血-再灌注损伤将使盆底胶原纤维、弹性纤维等变性、断裂；受损肌细胞发生生物化学、电生理特性改变，组织生物力学变化，导致盆腹动力学改变，盆底支持薄弱，进而盆腔脏器移位连锁引发其他盆腔器官位置和功能异常，最终发生 PFD［4-5］。
传统助产法中助产者常采用双手保护会阴的手法来防止会阴破裂。该方法通过助产士一手按压胎头，一手压迫会阴体，用外力压迫胎头，减慢胎头娩出速度，从而达到保护目的。但用外力压迫胎头的同时，使胎儿胎头的仰伸受阻，使胎头对耻骨弓的压力会转向会阴，增加会阴损伤的概率［6-7］。初产妇第二产程长者可达2小时，助产士在保护会阴时，承托会阴的时间过长，与胎头从内部对会阴体的挤压形成双重的压力，易造成产妇会阴部水肿，组织缺血、水肿，脆性增加；强行保护会阴会造成肌肉及盆底筋膜的损伤，导致盆底肌功能障碍加重，盆腔脏器脱垂，如子宫脱垂、膀胱直肠膨出、加压性尿失禁等［1］。
会阴切开术尤其是会阴侧切术是传统接生法中最为常用的术式，是切开会阴组织以扩大外阴口，以利胎儿顺利通过产道，缩短产程时间，减少盆底肌对胎头的压迫，预防胎儿窒息和颅内出血［2］，缩短产程。本研究提示，会阴侧切较无创分娩对盆底肌功能、结构均产生显著的影响。已有报道证明，与会阴自裂伤比较，会阴侧切缝合术术后感染率高，切口愈合时间长［2-5］，增加产后疼痛［8-9］，且产后性功能恢复差；会阴侧切剪断了神经、血管和肌肉，不但不可能提高盆底肌肉的张力，还因为该术式损伤部分盆底结构，包括阴道黏膜、会阴皮肤及皮下组织、球海绵体肌、会阴浅及深横肌、部分肛提肌及其筋膜，破坏盆底整体支持功能、静息状态的张力和盆底筋膜的完整性，将影响盆底功能的恢复，产妇分娩后近期即出现盆底肌肌力下降和PDF。
会阴无保护助产技术的原理是不做常规侧切，按照分娩的自然过程顺势控制胎头娩出速度，帮助产妇在宫缩间期缓缓娩出胎儿，没有人为的向上阻力，使胎头娩出时对阴道和会阴产生的压力均匀分布，从而达到保护软产道，减少损伤的目的。由于整个接生过程强调耐心，自然、慢慢的娩出胎儿，不易引起深度会阴裂伤，而自然裂伤常为Ⅰ度裂伤，属于最浅的会阴裂伤，会阴伤口小缝合线减少，异物吸收减少，愈合快。无创助产技术主张在产程中给予良好的支持性护理，给产妇及家庭心理干预，淡化第二产程的概念；这一助产技术减少了分娩中创伤，相对而言，不易引起盆底肌肉组织损伤及神经断裂，有助于盆底功能保持其完整性，从而对盆底功能起到一定保护作用，其远期影响还待进一步更深入更持久的研究。本研究中虽然无创组鼓励产妇第一产程自由体位待产，但两组均在平卧位接产，而世界卫生组织分娩指导提倡非平卧位接产。在非平卧位实施无创接产，是否比在平卧位接产有更好的分娩结果与更少的会阴损伤，是进一步研究的方向。
参考文献
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