45，X／46，XY Swyer综合征 1例

临床资料

患者，17岁，社会性别女性，因“青春期后月经未来潮”就诊。患者足月顺产，自幼体健，智力正常，身高较同龄人偏低，双亲非近亲结婚，家族中否认遗传病史，母孕期无有害物质接触史，父母及其兄智力及体格发育均正常。查体：身高150 cm，喉结不明显，双侧乳房发育小，乳晕偏浅。阴毛分布正常，阴蒂稍大，阴道畅，盲端，棉签伸入3 cm，肛诊可触及盆腔子宫偏小，附件未触及。B超示子宫偏小，1.6 cm×1.8 cm×2.3 cm，双侧卵巢大小正常，同时合并马蹄肾。染色体：45，X／46，XY。胸片未见异常。性激素测定：卵泡刺激素（FSH）90.19 U／L，黄体生成素（LH）22.35 U／L，泌乳素（PRL）6.59 ng／ml，雌二醇（E2）9 pg／ml，睾酮（T）0.30 ng／ml。完善相关准备，全麻下行腹腔镜下双侧性腺切除术，术中见子宫大小约3 cm×3 cm×2 cm，双侧附件区见条索状发育不全性腺，切除双侧性腺。术后病理示（右侧）见睾丸组织；（左侧）见少量卵巢皮质样组织，副中肾管囊肿。术后给予激素替代治疗。首先服用雌激素（戊酸雌二醇2 mg），连续服用21天，服药第11天加孕激素（安宫黄体酮8 mg），连续服用10天停药，通常停药1周左右月经来潮，此为一个激素替代周期。月经来潮后第5天继续服用雌激素，以此循环。患者出院时嘱患者第1年每半年随访一次，1年后每年随访一次。随访中主要检查子宫、乳腺、骨骼及心电图、血常规、凝血常规、肝肾功能、血糖等项目，排除长期使用雌激素可能引起的并发症；同时观察患者心理有无变化。患者术后已来院复查2次，子宫、乳腺未发现病变，沟通中未发现患者言行及心理的异常。另外，告知患者家属，注意患者心理变化，如果发现心理异常，及时去专科医院进行心理干预和治疗。目前患者仍在随访中。

讨论

XY单纯性腺发育不全综合征，1955年由Swyer首次报道，又称Swyer综合征。此类患者染色体核型以46，XY为主，嵌合体45，X／46，XY等极少见，同时合并肾脏畸形的报道更是罕见。此病呈家族性或散发性，为X连锁隐性或常染色体显性遗传，多因原发闭经和不孕就诊［1］。本例即为散发患者，无类似疾病家族史，既往身体健康，母孕期间未接触X射线、致畸的化学药物及使用性激素药物。本病发病机制尚未完全明确，可能与以下因素相关：①SRY基因突变或其他与性分化有关的基因突变，导致SRY基因功能消除。此类患者Y染色体存在基因缺陷，胚胎早期，睾丸即停止发育，不能分泌Muller管抑制物及睾酮，导致第一性征呈女性表型，有子宫和阴道，但性腺为条索样［2］。②SOX基因突变，其中 SOX9基因，即躯干发育异常（campomelic dysplasia，CD）基因，已鉴定出多种突变，这些突变可能破坏蛋白质正常结构和功能，导致46，XY个体的性反转和躯干发育异常［3］。③微卫星体的不稳定性，Funato等［4］在46，XY的单纯性腺发育不全患者中发现存在微卫星体不稳定性。hMSH1、hMSH2等突变引起的微卫星体不稳定性在并发无性细胞瘤的患者中均存在，而正常组织中未检出，提示其在本病中起到了重要作用。

本病根据染色体检查结果（46，XY）、查体、术中探查及病理结果提示性腺发育不全可确诊［5］。虽然像本例患者并发泌尿系畸形的发病率极低，但术前仍需完善相关检查，排除泌尿系统畸形的可能。同时本综合征需与其他具有女性外阴表现的46，XY男性假两性畸形及Turner综合征相鉴别，前者核型同为46，XY，外阴也呈女性，但此类患者有睾丸，无子宫；而后者主要因X染色体上仅有单倍剂量调控生长的SHOX基因表达［6］，该类患者也有女性外阴、发育不全的子宫和输卵管、性腺呈条索状，但患者同时伴有身材矮小，蹼颈，肘外翻等其他部位的异常表现。

对于Swyer综合征，目前的治疗手段有手术治疗、药物治疗及心理治疗等［3］。因该类患者的条索状性腺易转化为生殖细胞肿瘤，恶变率高，故确诊后应尽早切除性腺。术后行长期激素替代治疗，维持女性性征。国外有文献报道，经激素替代治疗后，部分患者可有第二性征发育，月经来潮［7］。对于未行性腺切除的患者，激素替代治疗可改善患者的更年期症状，且随访未发现性腺恶性肿瘤的发生，故对于性腺未切除的患者在密切随访下可行激素替代治疗。另外，Chen等［8］报道1例X单纯性腺发育不全患者切除双侧性腺，然后雌孕激素替代治疗，后通过供卵，行IVF-ET获得足月双胞胎。同时应特别注意此类患者的心理疏导，在诊疗过程中尊重患者隐私，注重医患沟通，必要时给予心理干预和治疗，使其接受染色体为46，XY／45，X，而社会性别为女性这一特殊情况。

在临床工作中，要注意该类特殊患者的临床表现及诊治。就诊中要对患者的家族史、母孕史进行调查，以发现可能诱发该病的原因。同时要进行系统性查体，发现可能伴发的泌尿系统异常，以免漏诊。该综合征及早切除未发育的性腺，对于防止其恶变，延迟患者生存期至关重要，同时根据患者有无生育要求决定采取不同的助孕方式。最后要注意该类患者的心理疏导。

参考文献

1 张丽珠.临床生殖内分泌与不孕症.北京：科学出版社，2006：2084.

2 邓黎，王延洲.21岁无月经来潮，发现下腹部包块伴疼痛3月.实用妇产科杂志，2014，30：658-659.

3 叶长烂，万淑梅，江悦华，等.46，XY女性性反转患者细胞遗传学检测.中国优生与遗传杂志，2013，21：69-70.

4 Funato T，Uehara S，Takahashi M，et al.Microsatellite instability in gonadal tumors of XY pure gonadal dysgenesis patients.Int JGynecol Cancer，2002，12：192-197.

5 奚文裕，李金萍，李爱斌，等.Swyer综合征合并一侧卵巢无性细胞瘤和性腺母细胞瘤一例诊治失误分析.中华临床医师杂志（电子版），2011，5：2786-2789.

6 金文胜，李佳，李红梅，等.Swyer综合征合并生长迟缓1例.广东医学，2014，35：2784.

7 Marrakchi A，Belhaj L，Boussouf H，etal.Pure gonadal dysgenesis XX and XY：observation in fifteen patients.Ann Endocrinol（Paris），2005，66：553-556.

8 Chen MJ，Yang JH，Mao TL，et al.Successful pregnancy in a gonadectomized woman with 46，XY gonadal dysgenesis and gonadoblastoma.Fertility Sterility，2005，84：217.