临床资料
患者，38岁，G4P2，末次月经2014年8月29日，放置宫内节育器5年。因腹痛6天，发热5天，加重3天，于2014年9月30日急诊入院。腹痛伴头痛、肛门坠胀、里急后重，无发热、恶心、呕吐，体温最高达39.0℃。患者于2014年1月份曾出现下腹痛，当时不伴头痛、发热等症状，妇科彩超示子宫左后方可见大小约2 cm×2 cm包块，患者未在意，未治疗，休息3天后自行缓解。入院查体：T 38.2℃，P 76次／分，R 16次／分，血压 117／67mmHg，痛苦病容，心肺未见明显异常，腹部略膨隆，腹肌紧张，全腹压痛、反跳痛阳性，未扪及明显包块，移动性浊音阴性。妇科检查：外阴，婚已产式，阴道通畅，未见脓性分泌物，宫颈光，举痛、摇摆痛阳性，盆腔内可触及包块下界，固定不动，触痛阳性，上界触诊不清，子宫及双附件固定。血常规示白细胞20.6×109／L，中性粒细胞比80%，超声检查提示子宫约6 cm×5 cm大小，宫内节育器位置适中，右侧卵巢约3 cm×2 cm，左侧卵巢未显示，子宫后方及直肠窝可探及一10.6 cm×6.1 cm的囊性包块，伴密集光点回声，周边可见较丰富血流信号，子宫左后方囊实性包块，大小约8.8 cm×6.3 cm，周边血流丰富。入院诊断考虑：盆腔炎性疾病（盆腔脓肿）；宫内节育器。给予半卧位、广谱抗生素抗感染、补液、支持等治疗，但患者一般情况无明显改善，面色灰暗，体温37.2℃，腹痛明显，白细胞21.6×109／L，中性粒细胞比81.2%，入院第3天行腹腔镜镜下检查。术中见大网膜与右腹前壁膜状粘连，乙状结肠明显隆起，子宫后壁与肠管广泛粘连，左侧输卵管形成一包块，范围约10 cm×8 cm，粘连于同侧阔韧带后叶，并“钻”入乙状结肠系膜，右侧输卵管水肿，右侧卵巢3 cm×2 cm大小，色灰白，粘连于同侧阔韧带后叶，仔细分离粘连，见左侧输卵管卵巢脓肿，大小约8 cm×7 cm大小，子宫直肠窝形成一10 cm×8 cm大小脓肿，因附件与乙状结肠及直肠粘连致密，肠管扩张、增厚、水肿，故改行开腹手术，行左侧附件及右侧输卵管切除术。术后给予抗感染、对症支持治疗。术中脓液培养未见细菌生长。术后病检：左侧附件为放线菌感染，脓肿形成伴肌纤维母细胞增生，至卵巢、输卵管广泛粘连；右侧输卵管为急性化脓性炎症；脓苔壁：增生的纤维组织伴急性化脓性炎症，部分区域肉芽肿形成。考虑患者盆腔放线菌感染与宫内放置节育器有关，故于开腹术后17天行取环术，术中取出节育器金属部分可见锈斑，并将宫内节育器及刮出的子宫内膜送病检，结果回报未见放线菌。术后第18天痊愈出院，出院后1周复诊均正常。
讨论
放线菌是一类呈分支生长的原核细胞型微生物，常定居在人和动物的口腔、上呼吸道、胃肠道、泌尿生殖道的黏膜表面，并不致病。在一定条件下，如机体抵抗力下降，局部黏膜受到损伤，免疫抑制等，放线菌可引起内源性感染，表现为软组织的化脓性炎，若无其他继发感染则多呈慢性肉芽肿，流出的脓液中可以找到特征性的硫磺样颗粒，称放线菌病。硫磺样颗粒是放线菌在组织中形成的菌落，将其制成压片或病变组织切片，在显微镜下可观察到颗粒呈菊花状核心部分致密，由菌丝交织组成，呈革兰阳性，周围为呈放射状排列嗜酸性的长菌丝，菌丝末端有胶质样物质组成的鞘包围，胶质样鞘呈格兰阴性。在组织切片、肉芽肿、脓液、灌洗液等中找到硫磺样颗粒，即可确诊为放线菌病。放线菌感染通过细菌分离培养和微生物学鉴定进行诊断极其困难，放线菌在厌氧环境下生长缓慢，其他厌氧菌和需氧菌高度繁殖，其数目远超过放线菌，以至于难以分离出放线菌，因此目前临床上确诊防线菌病主要依靠病理找到硫磺样颗粒，国外也有报道通过放线菌DNA／DNA同源性分析；DNA／rRNA同源性分析；核酸一级结构的分析来确诊。本例患者病理图片见图1。
图1 患者大体图（A）和病理图（B，HE染色，×200）
盆腔放线菌感染较少见，多继发于腹腔，也可因避孕工具在子宫内放置不合适或使用不洁净避孕工具所造成。放线菌对青霉素、链霉素、四环素及磺胺类药物比较敏感。首选是青霉素，剂量要大，疗程要长。
盆腔放线菌感染常见症状为下腹疼痛、不规则阴道流血、白带增多、脓性白带等。盆腔防线菌病若不继发其他感染，病程时间长，放线菌感染不断扩散，形成盆腔质硬包块，边界不清，常产生类似于肿瘤结节征象，临床上常被误诊而扩大手术范围。本例患者有腹痛、盆腔包块病史，本次因感染进展来院。术前盆腔可及包块，术中见输卵管包裹卵巢未见，形成块状附件，并“钻”入乙状结肠系膜，致腹壁查体未及包块。
近年来普遍的观点认为，盆腔放线菌病与宫内节育器密切相关，且与放置宫内节育器的年限相关。Fiorino［1］总结92例的盆腔放线菌病病例，所有患者均使用IUD或阴道栓；患者使用IUD或阴道栓的时间平均8年，仅有16%患者少于3年。李顺青等［2］对875例带IUD妇女放线菌感染调查结果分析表明，带IUD妇女放线菌检出明显高于未带IUD妇女，差异有统计学意义。李志英［3］对放置宫内节育器妇女放线菌感染的临床分析表明，在宫颈分泌物涂片结果中，IUD组放线菌阳性17例，对照组阳性1例，其阳性率为对照组的5倍，相对危险性为对照组5.7倍，差异显著。目前有观点认为，4年是一个分界线，放置宫内节育器超过4年，其放线菌感染发生率增高。但放置宫内节育器导致盆腔放线菌病发生机制尚不明确，目前认为可能是：（1）放置宫内节育器时把放线菌带入宫腔，在宫腔内定植；（2）长期放置宫内节育器，导致子宫内膜受损，形成缺氧环境。因此，建议放置宫内节育器者每年随诊，包括查宫颈分泌物、阴道分泌物等，若检出放线菌则因警惕盆腔放线菌病，并取出宫内节育器。本例术前阴道分泌物有白细胞，依据PID诊断标准，故未行子宫切除术，但IDU仍为该患者PID诱因，故术后17天行取环术，术后长期青霉素治疗大于1个月。
总之，对于盆腔炎性疾病、脓肿患者，短期检查、保守治疗效果不显著者，即应及时手术治疗，对于放置宫内节育器4年以上，术中见脓肿壁明显增厚者，应注意防线菌感染，行病理或实验室检查，若病理或细菌培养支持，应青霉素治疗足够疗程，并同时取出宫内节育器。
参考文献
1 Fiorino AS.Intrauterine contraceptive device-associated actinomycotic abscess and Actinomyces detection on cervicalsmear.ObstetGynecol，1996，87：142-149.
2 李顺清，于珍.875例带IUD妇女放线菌感染调查结果分析.山东医药，2004，12：55-56.
3 李志英.放置宫内节育器妇女放线菌感染临床分析.宜春学院学报，2005，S1：357-259.
4 罗营.放线菌病和盆腔放线菌病.国外医学：妇产科分册，2001，3：38-40.
5 刘源，卢荣.盆腹腔放线菌病的临床实验室诊断研究进展.临床检验杂志，2009，27：395.