临床资料
5例患儿，男4例，女1例。年龄7～15岁，均以发作性睡眠偏多为首发症状，且均有发作性白天过度睡眠，每次发作时间10＋min～2 h，每天发作次数多在3～6次。4例上课、看电视及进食时睡眠。1例站立时睡眠、猝倒。2例有多动症样行为，表现为进食时闭眼、右手反复轻揉嘴唇等，伴有尿频1例，5例均学习成绩下降。体格检查及神经系统查体：左侧膝关节反射亢进1例，余均未见异常。辅助检查：血尿粪常规、电解质、血糖、心肌酶谱、甲状腺功能及脑脊液、遗传代谢性疾病检测均正常。头颅MRI检查仅1例直回前下部与筛窦之间小脂肪瘤，余4例未见异常。脑电图：3例轻度异常，2例未见异常。3例患儿行PSG及MSLT检测：平均睡眠潜伏期缩短，小于5 min，可见到2次以上SOREMPS。5例均无明确惊厥史，见表1。
表1 5病例特点
注：＋为阳性；-为阴性
典型病例1，男，9岁，因发作性睡眠偏多2余年就诊。2余年前，患儿无明显诱因出现阵发性睡眠偏多，尤以白天突然睡眠发作为主，初在上课时、吃饭时及看电视时均可突然进入睡眠状态，每次10～30 min，自然清醒，醒后如常，伴有乏力、头昏，后偶在进食时出现闭眼、右手反复轻揉嘴唇等，呼唤可转醒，醒后对右手动作无记忆，无眼睑下垂、张口伸舌，亦无入睡前幻觉、头痛、抽搐及意识障碍、大小便失禁等不适。近2年来，进食量明显增加，学习成绩下降，行头颅MRI检查未见异常，脑电图：α波量少，各频段可见偏高功率区慢波灶，双侧额区顶枕区较著。曾按癫痫给予口服托吡酯治疗3个月，上述症状未见明显缓解且出现脱发，自行停药。诊断为发作性睡病。给予静滴大剂量维生素B6及胞磷胆碱钠、配合针灸及口服盐酸哌甲酯后症状明显减轻。
典型病例2，男，14岁，因发作性入睡7余年就诊。7余年前，患儿无明显诱因出现阵发性睡眠偏多，尤以白天突然睡眠发作为主，初在早晨上课时及下午6点回家进餐前均可突然进入睡眠状态，平均每日3、4次，每次约20 min，自然清醒，醒后如常，伴有乏力、头昏，无入睡前幻觉及头晕、头痛，后逐渐出现站立时睡眠，偶在睡眠中跌倒，伴有上睑下垂、张口伸舌、流涎，但无肢体抽搐及意识不清等。近4年来，进食量明显增加，学习成绩明显下降，1年前辍学在家，现自卑感较重，不愿见生人，脾气执拗。行头颅MRI检查未见异常，脑电图：轻度异常。视频脑电图：曾在外院给予间断口服“艾地苯醌、盐酸氟西丁胶囊、复方氨基丁酸维生素E胶囊”改善脑代谢及防猝倒等治疗3个月，无效。诊断为发作性睡病。给予针灸及口服奥拉西坦及哌甲酯后白天嗜睡明显减轻，在家人陪伴下愿意出门。
讨论
发作性睡病（narcolepsy，NRL）是临床上较少见的一种以白天无法控制的嗜睡为主要临床症状的神经系统疾病，由Gelineau1880年首先报道，又称为发作性睡病四联征［1］、Gelineau症候群，是一种难以控制的白天过度嗜睡、发作性猝倒、睡眠瘫痪、入睡前幻觉及夜间睡眠紊乱为主要表现的慢性神经系统疾病［2］。患病率各地报道不一，欧美诸国为0.02%～0.1%，日本为0.1%～0.5%［3］，中国估计在0.04%左右［4-5］。该病无明显性别差异，常从儿童早期发病，是一种终身睡眠疾患［6］，严重影响日常生活和学习［4］。
1.病因及发病机制：患儿常伴有贪吃及肥胖，目前机制尚不清楚，推测可能与病毒感染及环境因素联合触发诱发的自身免疫系统紊乱、基因突变、某些中枢神经疾病及下丘脑神经肽hypocretin系统紊乱有关［7］。本组5例均无明显感染证据，也未发现家族史。
2.临床表现及诊断：本组5例均以发作性睡眠偏多为首发症状，均有发作性白天过度睡眠，且白天嗜睡发作与前夜睡眠是否充足无关。在小儿发病初期，典型的发作性睡病四联症常不同时出现，多表现为食欲好、体重增加明显、乏力及懒动等，极易被误诊、误治。本病白天嗜睡的特征为入睡快且时间较为短暂，每次发作仅10＋min～2 h，且不分时间、地点及场合，如典型病例1在上课时、吃饭时及看电视时均发作，病例2在站立时发作，均可自然清醒，醒后如常，这种症状为临床诊断提供了较为可靠的依据［8］。发作性睡病因猝倒、全身或下肢发作性无力及下睑下垂而常被误诊为重症肌无力。上睑下垂、张口伸舌为面部猝倒样发作症状，且在儿童发作性睡病中比较典型，故称之为“猝倒面容”［9］。本组典型病例2站立睡眠时即有类似症状发作，故易确诊。
发作性睡病的诊断不仅依靠临床表现，还需结合全面的躯体疾病评估、发育及学校表现评估及家族史评估。目前公认的具有诊断性的检查是多导睡眠监测（PSG）和多次小睡潜伏试验（MSLT）［7］，但大多数基层医院未开展，给明确诊断带来一定的困难。也有研究报道患儿脑脊液中Hypocretin-1含量明显降低［10］，目前尚需进一步研究证实。而对于一些近期有头部外伤、突然出现睡眠偏多、神经系统查体有定位体征患儿需行头部MRI检查［7］。
3.药物治疗：药物主要的治疗目标是在控制白天嗜睡，保障患儿每日重要时间保持最清醒状态，能够正常生活及学习。目前获得美国FDA批准的药物仅有4种，包括右旋苯丙胺、哌甲酯、莫达非尼、γ-羟丁酸纳。右旋苯丙胺和哌甲酯属于传统药物，可改善睡眠、提高觉醒度，但具有较大的不良反应和成瘾性。莫达非尼是一种新型的催醒药物，但在中国尚未批准上市。而γ-羟丁酸纳是一种静脉用麻醉剂，无口服剂型，且无药品说明［11］。本组5例患儿均口服哌甲酯联合针灸治疗，取得良好疗效，目前未发现不良反应。
发作性睡病不能完全治疗，将持续终身，但其临床症状可通过治疗得以控制，从而正常生活。所以，临床医师对于任何一种原因不明的白天过度睡眠患儿，都应考虑有发作性睡病的可能，以尽早明确诊断，早期应用药物控制其症状并养成良好的睡眠习惯，提高患儿的生活质量，保障其生长发育、心理、学习不受影响。
参考文献
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