能级进阶模式是一种针对临床护士的系统性专业技术培养和评价制度，是管理者根据护士不同能级定级、定岗等的新型护理管理模式。其试图通过护士核心能力而非依据职称、年资、学历等进行评价［2］。在发达国家医疗机构，该模式已得到广泛采用，不仅有助于提升整体护理质量，也能鼓励护士提高自身素质，从而增加专业满意度及减少助产人员的流失［3］。中国内尽管少数医院已开始按能级体系对护士实施分级管理，但对助产士能级管理尚缺乏相关实践报道。本院产房自2010年始引入能级进阶模式，护士长根据助产士工作能力、工作年限等将助产士分为N0～N4五个能级，N0为工作不满1年，需在高年资助产士指导下助产的助理助产士；N1为工作满1～3年，掌握基础助产技能及专科操作的注册助产士；N2为工作满4～10年，掌握产科各项专科试验、护理新技术的高年资助产士；N3为工作满10～20年，熟练掌握产科重点技术和特色助产护理及助产新技术，能够指导危重症孕产妇的临床护理与抢救的资深助产士；N4为工作满20年以上，具备一定的教育、咨询、科研能力的专科助产士。采取集中和一对一的培训方式，从基础理论和专科知识、专科技能、应急处理与抢救能力、综合管理能力、教学及培训能力共5个方面进行分层模块培训。本次研究主要针对助产技能培训时间进行研究分析。
对象与方法
1.对象：2010年6月—2015年6月在本院产房接受培训的助产士27名，年龄19～22岁，均为女性、大专学历，已接受轮转培训，按能级进阶模式划定为N0级。
2.研究方法：采用回顾性研究方法，根据产房工作性质，安排优秀的带教老师，采用一对一的带教方式。在经过第1个月的理论知识教学及基础助产技术的培训之后，从进入产房第2个月开始，N0级助产士已可独立进行平产的接产工作，故以1个月为1个阶段，共划分成3个阶段。以实际操作为主要培训内容，各阶段培训模块重复进行，以评价助产培训的效果。按鼓楼医院专科护理技术操作常规标准进行助产专业技能考核。根据鼓楼医院质量控制标准，确立能级进阶模式培训目标：会阴侧切率≤35%、宫颈裂伤率≤1.5%、深度裂伤率≤0.5%，因部分产后出血、新生儿窒息与助产处理过程有关，故将新生儿窒息率≤1%、产后出血率≤10%作为辅助指标，分析培训第2、3、4个月后助产技能提升情况。
3.统计学处理：采用SPSS 16.0软件对数据进行分析。计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
结果
27名N0级助产士能级进阶模式培训第2个月（一阶段）共接产866例，总助产过程出现异常率为59.6%（516／866）；第3个月（二阶段）共接产1 049例，总助产过程出现异常率为46.7%（490／1 049）。二阶段会阴侧切率、产后出血率均低于一阶段，差异有统计学意义；两个阶段宫颈裂伤率、新生儿窒息率、深度裂伤率比较，差异无统计学意义；见表1。第4个月（三阶段）共接产1 027例，总助产过程出现异常率41.8%（429／1 027），二阶段会阴侧切率、产后出血率、宫颈裂伤率、新生儿窒息率、深度裂伤率与三阶段比较，差异均无统计学意义，见表1。
表1 培训后3个阶段接产质量比较［例（%）］
注：与一阶段比较，*P＜0.05
以所有培训指标均达到目标为合格，分别为无1个月达到能级进阶模块技能培训目标者，2个月达到目标2例，3个月达到目标24例，4个月达到目标1例。经3个月培训后助产专业技能有进一步提高，绝大部分均达到能级进阶模块技能培训目标。
讨论
目前，助产士是护理队伍中的一员，但相对于一般的护理人员，其工作具备可预见性低，操作独立性、技术性高要求等特点。随着社会对产科医疗和护理质量要求的日益提高，助产士在妇产科临床工作中的重要性越显突出。作为特殊护理类型的助产士，其专业素质的高低和相关人员的管理模式直接影响护理质量，甚至是产科整体医疗质量［1］。目前在我国，助产学从属于护理专业，各医院的新助产士带教仍采取被动的跟班模式，带教时限模糊。该做法忽略了对助产专业特点和从业人格的教育，以至部分能够胜任产房工作的护士仅因考虑工作压力大、风险高而不愿从事助产工作，出现后继乏人的情况。因此，新助产士的培养是产科临床工作中应引起重视的问题。国内医疗机构尚缺乏对助产士的专科培训，而是将助产士培训纳入护士培训范畴。随着社会对孕产妇护理质量要求的提高，规范化的助产士系统培训已成为护理管理工作之重［4］。现阶段，我国医院护理管理经历“平台式”向“能级体系”模式转换，而护士培训重点切向专业能力为基础的分层次培训，同样地，能级进阶路径侧重于护理临床实践［5］。新助产士由于刚从事临床实践工作，对新知识、新环境具有高度积极性和很强的接受能力，因此通过能级进阶模式进行培养，有助于获取良好的职业道德和规范的专业技术素质等［6］。
培训周期的时间规定性，可造成紧迫感，有利于强化助产士的“主动学习意识”，可引导新助产士积极投入临床实践，结合理论与实际，循序渐进提升专业素质。其次，培训周期的时间规定性要求培训者必须制定出恰当的目标，并可将阶段性目标的完成情况作为衡量培养成效的依据。此外，培训时间以及培训目标的双重规定性，要求培训者务必科学安排培养进程，主动加强与被培训人员的沟通，充分发挥各自主观能动性，从而最终提高培训的效益和质量。
本研究新助产人员经2个月培训后的助产技能并不十分满意，总体异常分娩率较高，如会阴侧切率、产后出血率、宫颈裂伤等；所有培训指标均达到目标为合格，无1个月达到能级进阶模块技能培训目标者，2个月达到目标2例，3个月达到目标24例，4个月达到目标1例，显示经3个月培训后助产专业技能有进一步提高，绝大部分都达到能级进阶模块技能培训目标，且相较于培训2个月时有显著改善。与此同时，本研究也发现，经4个月培训后助产技能较3个月的培训周期并无差异。
综上所述，在能级进阶模式中，助产士N0到N1级助产技能培训时间3个月较为适合。
参考文献
1 姜梅.陪伴分娩的实施及管理.中华护理杂志，2008，43：144-145.
2 Buchan J.Evaluating the benefits of a clinical ladder for nursing staff：an international review.Int JNurs Stud，1999，36：137-144.
3 徐丽华.护士分层级使用及专业能力进阶.中国护理管理，2008，8：10-13.
4 吴鸿珠，余辉.基层医院产科助产士规范化培训的实施与效果评价.中医药管理杂志，2012，22：1238-1240.
5 叶红芳，陈湘玉.能级进阶模式的护士培训需求分析模型.中华护理杂志，2011，46：393-395.
6 蒋丽.产科助产士阶段式培养的方法及效果.中华护理教育，2007，94：206-207.