脱氢表雄酮在卵巢储备功能降低患者中的研究进展

在接受促排卵治疗的不孕症妇女中卵巢低反应者发生率为 9% ～24%［1］，卵巢低反应患者（poor ovarian response，POR）的数量和发生率在逐年增长，在体外受精（in vitro fertilization，IVF）技术中对促性腺激素（gonadotropins，Gn）刺激的卵巢低反应已成为辅助生殖领域中最具挑战的问题之一。一些研究提出脱氢表雄酮（dehydroepiandrosterone，DHEA）的应用对卵巢低反应的患者可能有效。DHEA是一种合成人类性激素的前体物质，可由肾上腺皮质、中枢神经系统和卵巢卵泡膜细胞分泌，在外周靶组织包括卵泡中的类固醇合成酶的作用下转化成雄激素或雌激素，DHEA通过雄烯二酮转化为睾酮，外源性DHEA可以作为女性雄激素的替代物［2］。随着年龄增长，DHEA在人体内呈下降趋势。雄激素可通过诱导颗粒细胞卵泡刺激素（follicle-stimulating hormone，FSH）受体的生成，使募集卵泡数目增加，而DHEA转化为雄激素后与雄激素受体（androgen receptor，AR）作用调节卵巢颗粒细胞的FSH活性，促进卵泡募集。有研究认为，DHEA可改善卵巢的微环境，使其功能更年轻化，这可能与其改善卵子、胚胎质量，增加妊娠率和降低流产率相关［3］。雄激素可抑制细胞凋亡，服用DHEA后的作用高峰与正常卵泡募集周期的时间段吻合，推测DHEA或以卵巢环境为作用靶点，通过改善卵巢内环境，获得较高质量的卵母细胞［4］；服用DHEA后卵泡液中的低氧诱导因子-1（hypoxiainducible factor，HIF-1）明显降低，使卵泡微环境改善［5］。在生理剂量下，DHEA可提高血液中胰岛素样生长因子1（insulin-like growth factor 1，IGF-1）的浓度［6］。IGF-1参与调节卵泡膜细胞和颗粒细胞的DNA合成、甾体激素生成、芳香化酶活性、黄体生成素（iuteinizing hormone，LH）受体生成和抑制素分泌等功能，而生长激素可以通过影响IGF-1的效应增加获卵数［7］。

卵巢储备功能降低（diminished ovarian reserve，DOR）患者卵巢内存留的可募集的卵泡数目减少，卵巢产生卵子的能力减弱，卵母细胞质量下降，生育能力下降。目前根据2011年博洛尼标准［8］判断DOR，研究者广泛接受并采用年龄、基础FSH、AMH水平及基础小卵泡数目（antral follicle count，AFC）数量等评估卵巢功能，Mutlu等［9］认为，AFC数目比AMH水平更能预测卵巢功能，且将AFC＜5作为预测卵巢不良反应的指标，而预测活产率的最优指标是年龄。但目前对于卵巢反应不良尚无明确统一的定义。近年来DHEA在卵巢低反应患者中的应用越来越受国内外学者的关注。近年来越来越多的研究证实DHEA具有广泛的生理及病理作用，例如DHEA可以调节糖尿病，有抗癌、增强免疫力和延缓衰老等作用［10］，成为当前临床应用上一大研究热点。

一、补充DHEA对IVF妊娠结局的影响

Casson等［11］比较5例卵巢储备功能下降的妇女服用2个月DHEA后血游离脱氢表雄酮（DHEA-S），总睾酮水平，E2峰值水平均显著上升，提示补充DHEA可能增加促排卵中卵巢的反应。Barad等［12］对89例卵巢储备功能下降卵巢并服用DHEA后行IVF患者进行回顾性分析提示累计妊娠率明显增加。Gleicher等［13］回顾分析2个独立中心73例补充DHEA并妊娠妇女的流产率显著降低，在35岁以上妇女中尤为显著。Mamas等［14］报导了5例卵巢早衰患者经3～6个月的DHEA治疗后均妊娠，甚至对年龄40～47岁的妇女，整倍体胚胎的数量增加，流产率降低。Gleicher等［15］回顾性研究120位卵巢储备功能下降并服用DHEA 1～3个月的IVF患者发现，补充DHEA治疗后，38岁以下DOR患者AMH升高幅度较大于38岁患者明显，提示较长时间服用DHEA改善卵巢储备功能预测指标明显，对于改善年轻DOR患者卵巢功能尤为明显。而Yilmaz等［16］发现DOR患者补充DHEA后，血清中AFC、AMH、INHB等增加，伴有FSH降低，卵巢功能改善明显，推测其机制可能为补充外源性DHEA后可增加血清中雄激素、胰岛素样生长因子1和（或）其他生长因子的水平，改善卵巢早衰患者的卵泡募集和发育，而在＜35岁及＞35岁患者之间差异无统计学意义，此研究并未遵循随机化原则，且样本量较小，需要进一步研究。Singh等［17］在既往IVF反应不良的患者进行DHEA治疗后，AMH及FSH得到明显改善，但治疗前后患者AFC无明显差异。Gleicher等［18］对213例DOR妇女进行研究，发现患者应用DHEA通过补充雄激素的水平而发挥作用，使妊娠率提高，且认为FSH／雄激素和AMH／雄激素的比例对DOR女性IVF受孕概率有新的预测价值。

DOR患者给予DHEA治疗后并未得到预期效果。Sunkara等［19］Meta分析显示尚无充足的证据证明DHEA或其他雄激素在提高患者卵巢低反应方面有效。Yeung等［20］2013年对22例原发性卵巢功能不全患者进行随机、双盲、安慰剂对照研究，发现应用血清AMH及FSH未见明显变化，但DHEA组患者在用药第12周及20周AFC数目及卵巢体积明显增加。虽然血清指标未见明显异常，但可以考虑临床设计严密的大样本随机对照研究，增长用药时间，以探讨DHEA对于改善原发性卵巢功能不全患者卵巢功能的意义。Yeung等［21］通过对32例DOR患者随机、双盲、安慰剂对照研究发现，应用 DHEA后，患者卵巢反应预测指标（AFC、AMH、或FSH）无明显改善，行IVF前补充DHEA在促排卵标准启动方案中的临床妊娠率没有明显差异。朱桂金教授团队［22］比较了卵巢低反应患者DHEA治疗前后获卵并没有明显差异，但临床妊娠率提高，提示其可能对卵子和胚胎质量有改善作用。

二、DHEA对卵子质量和胚胎质量的影响

目前研究认为，DHEA改善IVF-ET的妊娠结局不仅依赖于卵子数量增加，也与改善卵子或胚胎质量密切相关。Barad等［23］对25例卵巢储备功能下降的妇女进行病例对照研究，分析服用 DHEA4个月（75 mg／日 ）左右比未服用DHEA行IVF后获卵数，第3天正常胚胎数，可移植胚胎，及平均胚胎评分均显著增加。Gleicher等［24］对22例卵巢储备功能下降的妇女进行1：2配对研究DHEA对胚胎非整倍体的影响，对 IVF所获胚胎 X，Y，13，16，18，21和 22号染色体行种植前遗传筛查，结果显示补充1～3个月DHEA显著降低胚胎非整倍体的数量和比例。

Judas等［25］发现DOR患者添加DHEA后IVF周期的自然流产率减低，这一改变在年龄＞35岁的女性尤为突出，这可能与胚胎的非整倍体比例下降，因染色体异常所导致的早期复发性流产减少有关。李建娟等［26］对89例DOR患者进行病例对照研究，较对照组，补充DHEA组患者Gn用量、FSH、E2下降，AFC，获卵数均升高，差异具有统计学意义；胚胎种植率及临床妊娠率具有升高趋势，周期取消率呈下降趋势，但差异无统计学意义。提示补充DHEA能有效改善DOR患者卵巢储备功能，提高卵巢反应性，增加促排卵效果，进而提高IVF-ET的临床妊娠率，同时减少了患者促排卵的治疗费用。Ferrario等［27］研究结果表明，患者血清AMH和DHEAS水平可以预测取卵和胚胎发育情况，呈正相关，此外，在妊娠患者中，血清雄烯二酮水平与IVF参数正相关性，而未妊娠患者不存在相关性。Weissman等［28］发现 DHEA可提高DOR患者冻胚移植中孕酮的水平。Jirge等［29］对31例两次以上IVF失败的卵巢低反应患者进行前瞻性病例对照研究，DHEA可以提高患者卵母细胞的数量、胚胎质量及活产率。

DHEA对改善DOR患者的卵巢功能具有积极意义，成为目前研究的热点。国内外研究越来越多，以评估其疗效。大多数为口服DHEA 25 mg／次，3次／天，用药时间为5～16周［15］，但至今未有明确的数据指导DHEA补充治疗的最佳时间。DHEA有效性尚未明确，许多患者应用DHEA后临床妊娠率无改善而继续服用药物，易形成过度治疗及资源浪费，甚至有不良反应，因此需要进一步研究指导临床用药。

三、小结

DHEA在改善肥胖、抗癌、增强免疫力、预防心血管疾病及延缓衰老等方面有重要作用，在美国已经作为膳食补充剂进入食品市场，有文献报道全球约有1／3的生殖医学中心在使用DHEA［4］，但服用DHEA远期安全性仍然未知，最主要的远期安全隐患是DHEA作为雄激素前体可能会增加雌激素或雄激素相关的恶性肿瘤。与正常女性相比，PCOS患者的血清中含有较高浓度的雄激素、雄烯二酮和DHEA，但两者都没有造成女性外生殖器官男性化的后果，这表明低剂量使用DHEA应该是安全的。目前尚无法根据服用DHEA的剂量、时间等分组讨论DHEA的效果，因此适于国人应用的DHEA剂量和时间等尚有待于大样本的临床研究进一步探索。

参考文献

1 Ubaldi FM，Rienzi L，Ferrero S，etal.Managementof poor responders in IVF.Reprod Biomed Online，2005，10：235-246.

2 Shifren JL，Braunstein GD，Simon JA，etal.Transdermal testosterone treatment in women with inpaired sexual function after oophorectomy.N Engl JMed，2000，343：682-688.

3 Zhang HH，Xu PY，Wu J，et al.Dehydroepiandrosterone improves follicular fluid bone morphogenetic protein-15 and accumulated embryo score of infertility patients with diminished ovarian reserve undergoing in vitro fertilization：a randomized controlled trial.J Ovarian Res，2014，7：93.

4 Gleicher N，Weghofer A，Barad DH.Defining ovarian reserve to better understand ovarian aging.Reprod Biol Endocrinol，2011，9：23.

5 Artini PG，Simi G，Ruggiero M，et al.DHEA supplementation improves follicular microenviroment in poor responder patients.Gynecol Endocrinol，2012，28：669-673.

6 Malinovsky JM，Charles F，Kick O，et al.Intrathecal anesthesia：ropivacaine versus bupivacaine.Anesth Analg，2000，91：1457-1460.

7 Casson PR，Santoro N，Elkind-Hirsch K，et al.Postmenopausal dehydroepiandrosterone administration increases free insulin-like growth factor-I and decreases high-density lipoprotein：a six-month trial.Fertil Steril，1998，70：107-110.

8 Ferraretti AP，La Marca A，Fauser BC，et al.ESHRE consensus on the definition of‘poor response’to ovarian stimulation for in vitro fertilization：the Bologna criteria.Hum Reprod，2011，26：1616-1624

9 Mutlu MF，Erdem M，Erdem A，etal.Antral follicle count determines poor ovarian response better than anti-Müllerian hormone but age is the only predictor for live birth in in vitro fertilization cycles.JAssist Reprod Genet，2013，30：657-665.

10 Gleicher N，Barad DH.Dehydroepiandrosterone（DHEA）supplementation in diminished ovarian reserve（DOR）.Reprod Biol Endocrinol，2011，9：67.

11 Casson PR，Lindsay MS，Pisarska MD，et al.Dehydroepiandrosterone supplementation augments ovarian stimulation in poor responders：a case series.Hum Reprod，2000，15：2129-2132.

12 Barad D，Brill H，Gleicher N.Update on the use of dehydroepiandrosterone supplementation among women with diminished ovarian function.J Assist Reprod Genet，2007，24：629-634.

13 Gleicher N，Ryan E，Weghofer A，et al.Miscarriage rates after dehydroepiandrosterone（DHEA）supplementation in women with diminished ovarian reserve：a case control study.Reprod Biol Endocrinol，2009，7：108.

14 Mamas L，Mamas E.Dehydroepiandrosterone supplementation in assisted reproduction：rationale and results.Curr Opin Obstet Gynecol，2009，21：306-308.

15 Gleicher N，Weghofer A，Barad DH.Improvement in diminished ovarian reserve after dehydroepiandrosterone supplementation.Reprod Biomed Online，2010，21：360-365.

16 Yilmaz N，Uygur D，Inal H，et al.Dehydroepiandrosterone supplementation improves predictive markers for diminished ovarian reserve：serum AMH，inhibin B and antral follicle count.Eur JObstet Gynecol Reprod Biol，2013，169：257-260.

17 Singh N，Zangmo R，Kumar S，et al.A prospective study on role of dehydroepiandrosterone（DHEA）on improving the ovarian reserve markers in infertile patients with poor ovarian reserve.Gynecol Endocrinol，2013，29：989-992.

18 Gleicher N，Kim A，Weghofer A，et al.Starting and resulting testosterone levels after androgen supplementation determine at all ages in vitro fertilization（IVF）pregnancy rates in women with diminished ovarian reserve（DOR）.J Assist Reprod Genet，2013，30：49-62.

19 Sunkara SK，Pundir J，Khalaf Y.Effect of androgen supplementation ormodulation on ovarian stimulation outcome in poor responders：a meta-analysis.Reprod Biomed Online，2011，22：545-555.

20 Yeung TW，Li RH，Lee VC，et al.A randomized double-blinded placebo-controlled trial on the effectof dehydroepiandrosterone for16 weeks on ovarian response markers in women with primary ovarian insufficiency.JClin Endocrinol Metab，2013，98：380-388.

21 Yeung TW，Li RH，Lee VC，et al.A randomized，controlled，pilot trial on the effect of dehydroepiandrosterone on ovarian response markers，ovarian response，and in vitro fertilization outcomes in poor responders.Fertil Steril，2014，102：108-115.

22 Xu B，Li Z，Yue J，et al.Effect of dehydroepiandrosterone administration in patientswith poor ovarian response according to the bologna criteria.PloSone，2014，9：e99858.

23 Barad D，Gleicher N.Effectof dehydroepiandrosterone on oocyte and embryo yields，embryo grade and cell number in IVF.Hum Reprod，2006，21：2845-2849.

24 Gleicher N，Weghofer A，Barad DH.Dehydroepiandrosterone（DHEA）reduces embryo aneuploidy：direct evidence from preimplantation geneticscreening（PGS）.Reprod Biol Endocrinol，2010，8：140.

25 Judas F，Saavedra MJ，Mendes AF，et al.Cortical strut allografting in reconstructive orthopaedic surgery.Acta Reumatol Port，2011，36：24-28.

26 李建娟，任春娥，张安清，等.补充DHEA对卵巢储备功能降低患者IVF-ET的影响.辽宁医学院学报，2014，25：51-53.

27 Ferrario M，Secomandi R，Cappato M，et al.Ovarian and adrenal androgensmay be usefulmarkers to predict oocyte competence and embryo development in older women.Gynecol Endocrinol，2014，26：1-6.

28 Weissman A，Horowitz E，Ravhon A，et al.Administration of DHEA augments progesterone production in a woman with low ovarian reserve being transplanted with cryopreserved ovarian tissue.JAssist Reprod Genet，2014，31：1565.

29 Jirge PR，Chougule SM，GavaliVG，etal.Impactof dehydroepiandrosterone on clinical outcome in poor responders：A pilot study in women undergoing in vitro fertilization，using bologna criteria.JHum Reprod Sci，2014，7：175-180.