胎儿肾积水的产前诊断、产后转归及处理

产前超声检查的普及大大提高了胎儿产前肾积水（antenatal hydronephrosis，ANH）的检出率，其检出率大致为0.6%～5.4%［1-2］。造成ANH的原因很多，大体可分为生理性肾积水和病理性肾积水，生后肾积水可自行缓解者称为生理性肾积水；如肾积水加重或引起肾功能损害者，称之为病理性［3］。ANH的结局主要取决于引起肾积水的病因。虽然41%～88%的ANH在出生前或婴儿期能自行缓解［4-5］，但仍有4.1%～15.4%会发展为病理性肾积水［6］。一般来说，肾积水的超声和临床表现的严重程度取决于尿路梗阻程度及尿路梗阻的发生时间和持续时间。如何及时发现、正确诊断及采取何种处理方法均直接影响到这部分胎儿的预后。现对胎儿肾积水的病因、评价方法，产后转归及处理措施研究进展作一综述。

一、胎儿肾积水的产前监测

1.产前超声监测的重要性：虽然ANH大部分为生理性肾积水，但如处理不当，可能会造成不必要的引产。胎儿生理性肾积水（可复性）的原因为功能性、一过性的，而不是解剖结构异常所致，在宫内或出生后1年内能自发消失。其原因一般归为①肾外肾盂：在无肾盏扩张的情况下APD可达10～15 mm，占所有肾盂积水的10% ～15%［7］；②胎儿泌尿系统的发育及功能不完善、不协调；③部分性或一过性解剖及功能性梗阻；④膀胱充盈过度；⑤孕妇大量饮水，母体水合作用：⑥受孕妇体内孕激素的影响；⑦胎儿比新生儿尿流量大、输尿管顺应性强。胎儿出生后，随着泌尿系统功能的完善及微观结构（与功能相适应）的改变，部分肾盂积水逐渐消失或减轻，如无其他疾病，患儿生长、发育不受影响。

胎儿病理性性肾积水（不可复）的原因较明确，主要为结构异常和返流，如果原因不解除则在宫内或出生后不能缓解，多数需手术治疗。Nguyen等［4］于2010年的一项关于胎儿肾积水的发病率的研究显示，41%～88%为一过性肾积水，10%～30%为肾盂输尿管交界部狭窄，10%～20%为膀胱输尿管反流（VUR），5%～10%为膀胱输尿管交界部梗阻或巨输尿管，4%～6%为多囊肾发育不良，2%～7%为重复肾，1%～2%为后尿道瓣膜，其他上有尿道闭锁，梨状腹综合征及肿瘤等少见的病理类型。这些疾病所造成的梗阻多不会自行消失，产后如不及时解除梗阻，积水会持续存在或加重，将会导致患侧肾功能进行性下降，甚至肾功能丧失，造成不可挽回的严重后果。而且由于胎儿及新生儿的肾脏尚未发育成熟，其导致的损害要远远大于成人。由于胎儿的特殊性，产前很难运用CT、磁共振等检查方法。因此，超声检查在了解胎儿不同肾积水的变化转归方面具有重要作用。

2.胎儿肾积水的超声评价方法：超声诊断胎儿肾积水尚无统一的标准，目前最常用的就是美国胎儿泌尿协会的（SFU）评级和根据横切时肾盂前后径（APD）大小。检查中肾脏的大小、肾实质厚度及回声变化；膀胱大小，壁的厚度、膀胱动态排空情况，羊水量的多少，单侧还是双侧肾积水等都是超声检查的关注点。

美国SFU评级。1993年美国SFU在排除因膀胱输尿管反流所致肾积水后，根据肾盂、肾盏的扩张情况及肾实质是否变薄提出一个5级评级系统。0级为肾盂无分离；I级为肾盂轻度分离；Ⅱ级为肾盂轻度扩张，一个或几个肾盏扩张；Ⅲ级为所有肾盏扩张；Ⅳ级为肾盏扩张，肾实质变薄［8］。这套评分系统的优势在于整合了肾盂、肾盏及肾实质这3方面来综合判断肾的发育及功能。但其对肾盏形态的描述并不十分明确，可能会造成不同医师对分级评价上略出现偏差。2008年对SFU分级进行了可信性评估，建议将SFU-Ⅳ级进一步区分为（Ⅳ-A）部分肾实质变薄和（Ⅳ-B）全部肾实质变薄［9］。

APD作为定义肾盂积水的标准，对其界值争议很大。随着不同孕周、母体水合作用及膀胱是否扩张等均有变化，且同一检查者的每次测量及不同的检查者之间的测量都可能存在差异［7］。肾盂积水的诊断必须考虑孕周数，Siemens等［10］及 Madell等［11］认为 APD≥5～6 mm（20孕周）、APD≥8 mm（20～30孕周）、APD≥10 mm（＞30孕周）为肾盂积水。Corteville等［12］和 Twining等［13］把界值定为孕 33周之前APD＞4 mm、孕33周之后APD＞7 mm，此时诊断肾积水的灵敏度为100%，但是假阳性率为30%～80%。Toiviainen-Salo等［14］将肾盂积水的界值定为24周之前APD＞4 mm、33周之后APD＞10 mm，假阳性率下降为15%，但灵敏度也下降为80%。Mallik等［1］研究表明，妊娠第3阶段若将标准界值定为10 mm则遗漏25%的肾盂输尿管狭窄疾患者和50%的膀胱输尿管反流疾患者。Sidhu等［15］对25个研究中心的数据作了系统分析后发现，APD＜12 mm时，98%的ANH会趋于消失或稳定，而大于此界值时，趋于消失或稳定的ANH只有51%。Lee等［16］根据APD大小分为轻、中、重度肾积水，发现随着积水程度的加重，其后发展为病理性肾积水的比例也在增大，轻度肾积水有11.9%，中度肾积水有45.1%，重度肾积水有88.3%发展为病理性肾积水。而无论任何孕周，若发现APD＞15 mm均提示重度肾积水，需要密切的随访［6，16-17］。

其他超声诊断参数及方法的研究。①超声评分法，把肾盂、肾盏、肾实质三因素量化综合评价胎儿肾积水预后的方法。因为胎儿集合系统扩张首先表现为肾盂扩张，随着积水量的增加肾大盏、肾小盏依次扩张，肾小盏扩张明显时肾实质变薄，肾功能受损。根据肾积水程度分别赋予0～3分，最后得到一个总分，ROC曲线分析发现，评分达6分时，区分病理性和生理性肾积水的价值最高，敏感度和特异度分别达89.8%和94.2%［3］。②肾实质厚度和肾实质面积，Rodriguez等［18］证实积水肾功能与肾实质面积相关性较好，而与肾实质的厚度相关性较差，还提出肾实质面积与肾孟面积的比值可以较好的指导肾积水的治疗，这个比值不受年龄的影响，特异度和敏感度较高，若其小于1.6说明肾功能恶化，肾积水需要手术治疗；若大于或等于1.6则说明肾功能尚可，肾积水不需要手术治疗，可行观察。③胎儿肾动脉血流阻力指数（RI），Shokeir等［19］认为，RI对胎儿尿路梗阻有评价作用，当RI≥0.7可能存在尿路梗阻，梗阻缓解后RI值下降。④积水指数。Shapiro等［20］于2008年提出积水指数，积水指数＝100×（肾周面积-肾盂和肾盏面积）／肾周面积。此指标反映肾实质占整个肾的比例，间接反映肾功能情况。

3.胎儿产前检查中的其他关注点：超声发现ANH后应对胎儿进一步全面检查，发现以下现象预示病理性肾积水，羊水减少、膀胱壁增厚或膀胱扩张、双侧的肾盂输尿管扩张、扩张的后尿道、肾周积液、进行性的输尿管和肾盏扩张、肾脏异常增大、肾实质变薄或强回声等。产前超声结合孕周及抽血化验，可以帮助判断有无染色体异常以决定是否进行核型鉴定，但对于仅仅有肾积水表现的胎儿，染色体异常的可能性是比较低的，一般不需要行染色体检查［21］。

发现ANH后动态观察肾积水的变化有预测价值，在妊娠第2阶段发现的ANH大约有80%可能消失或有减轻的迹象，而在第3阶段发现积水持续存在或有加重趋势则极有可能为病理性肾积水，须密切随访［2］。胎儿期双侧ANH比单侧ANH积水加重预后更差。因为肾脏本身的发育与孕周呈线性关系，随诊中须注意APD和肾脏本身大小的比例，Corteville等［12］经过研究后将密切随访的范围定为APD 4～6周增加4 mm。目前关于检查的间隔时间研究较少［16］，建议根据孕周、积水程度、羊水量多少大概每4～6周检查1次。胎儿发现有下尿路梗阻的迹象（双侧肾盂输尿管积水、扩张的膀胱、羊水减少）则需要检查的间隔时间更短。

二、胎儿肾积水的处理

1.产前干预：产前超声检查如提示有下尿路梗阻迹象，孕妇应该至较大的专业诊断中心咨询，必要时行产前干预。引起下尿路梗阻的疾病在男性胎儿多是后尿道瓣膜，可以检验尿中的电解质、β2-微球蛋白、尿渗透压来预测肾脏的发育是否成熟和功能［22］。若怀疑胎儿有下尿路梗阻但有预后较好的指标，可以施行膀胱羊膜腔分流术或行腔内手术切除后尿道瓣膜［4，23］，这种产前干预通常在妊娠第2阶段的中期进行，但其是有争议的，Meta分析指出通过膀胱羊膜腔分流术引流膀胱，提高了一些严重梗阻预示有不良预后胎儿的围产期生存率［24］。但尚不能证明这种干预措施对于梗阻稍轻胎儿有较好的预后［25］。而且，膀胱穿刺和其他的干预措施极有可能会导致胎儿死亡、腔内感染和早产等。因此，产前干预仍有待进一步探索提高。除非有比较复杂的疾病，如严重的羊水减少或伴有其他脏器一些严重的畸形，则不论是单侧还是双侧ANH，都应该足月顺产。不建议早产，因胎儿发育尚不成熟。

2.生后评估和处理：关于超声监测随访的问题。所有曾有过ANH的新生儿，包括出生前已经消失者，生后应该进行评估［3］。Masson等［26］认为，出生后肾积水已经缓解者绝大部分预后良好，不必要延长随诊期限。Shukla等［27］及Matsui等［28］研究指出，曾有ANH者在以后的时间复查超声肾积水有1%～5%的复发率。患儿如果有持续性的肾积水则需要其他的辅助检查进一步诊断［1，4，16］。另外需要指出的是，在新生儿刚出生的前几天，因为患儿的脱水，超声检查可能会表现为正常或积水范围较实际缩小［29］，对于梗阻性病变，超声检查在第6周比第1周有更高的灵敏度和特异度［30］。尽管如此，对于怀疑有下尿路梗阻、羊水过少、双侧严重肾积水或孤立肾伴严重肾积水者，应该在出生后24～48小时内进行超声检查，而其他的新生儿，超声检查可以在出生后第1周末进行。即使在第1周内超声检查正常，仍然需要在第4～6周时重复检查一次［4］。如两次超声检查均正常，则以后发生肾积水的比例会很低。新生儿持续性肾积水随访频度取决于积水的严重程度，检查内容包括肾盂、肾盏及输尿管扩张程度，肾实质有无变薄。因为肾积水的进展大都发生在婴幼儿出生后头两年，偶有延长至5～6年者，因此建议随访间隔为每3个月、6个月，渐延至每6～12月［31］。

产后新生儿肾积水的诊断和分级。通常可根据APD大小诊断肾积水和分级，还有SFU的通过描述肾盂、肾大盏、肾小盏扩张大小、肾实质厚度进行评估。新生儿如APD≥7 mm或SFU分级≥1级，则诊断为肾积水。目前关于SFU和APD诊断分级系统比较的研究较少，Sidhu等［15］认为，SFU 1～2级或APD＜12 mm时，98%的ANH会趋于消失或稳定，而相比SFU 3～4级或APD≥12mm时，则只有51%。肾积水分级后，可以明确新生儿密切随访程度。

排尿式膀胱尿道造影片（micturating cystourethrogram，MCU）。下尿路梗阻（通常情况下男性胎儿是后尿道瓣膜，偶为双侧输尿管囊肿）是引起ANH的重要原因，需要尽快处理。有以下表现可能提示为后尿道瓣膜，①双侧肾积水；②扩张、壁厚的膀胱；③扩张的后尿道。这些患者存在进行性的肾脏损害及反复发作的泌尿系感染，早期的MCU（出生后1～3天）可以明确诊断，可以尽快处理。多中心研究结果表明，ANH的严重程度和反流级别并没有明显的相关性，VUR患者可以有正常的超声表现［5，12］，而在MCU中会出现特征性改变。

肾图和利尿肾图。利尿性肾图可以鉴别梗阻性和非梗阻性肾积水，评估肾功能。肾脏未完全发育成熟会减少放射性示踪剂的摄取，肾图和利尿性肾图的检查可以在新生儿6～8周进行，但若患儿有严重肾积水和肾皮质变薄可提前进行。典型梗阻肾图表现为上升或平台相曲线时长超过20分钟，给予利尿剂后不能很快排空［32］，若肾功能降低35%～40%并有梗阻相提示肾功能受损。其他提示梗阻的特征还包括较正常肾功能增强（≥55%），及放射性示踪剂T1／2＞20分钟。许多患者需要重复进行检查，重复检查的时间并没有明确规定，要根据患者的年龄、最初的肾功能及超声检查发现决定。每次检查所用的放射性示踪剂和利尿剂最好相同，以便进行评估。

手术指征。后尿道瓣膜患儿须早期留置导尿，纠正电解质异常，治疗并发症，可采用经膀胱尿道镜下后尿道瓣膜切除术。大多数的学者建议若肾盂排空受阻，肾功能低于40%可考虑行肾盂成形术，而有些学者建议肾功能低于35%、肾图表现为梗阻图像或T1／2＞20分钟采取手术治疗。如果利尿肾图是梗阻图像但肾功能高于40%可试行保守治疗［33］，建议超声随诊，如果有持续或进展性肾积水或肾实质变薄则行肾图检查。肾功能如降低并超过5%～10%且存在下降趋势者考虑手术治疗。其他手术指征包括引起疼痛症状、可触及的肾脏包块及反复复发伴有发热的泌尿系感染［34］。

抗生素预防问题。出生前曾有ANH的新生儿，包括生后肾积水已缓解者，发生泌尿系感染概率较正常者增大［16，35］。Walsh等［36］回顾性分析指出，这些患儿发展为肾盂肾炎的相对危险度为11.8（95%可信区间6.8～20.5），泌尿系感染的发生随积水轻重及抗菌素的使用都有关系。有研究表明，给予曾有ANH患儿抗生素预防，泌尿系感染可以降低至1.6%～7.2%，而未使用抗生素预防者为3.9%～10%［35］。Coelho等［37］报告新生儿 APD超过 10 mm（相对危险度为2.6，95%可信区间为1.2～5.8）较轻度积水者泌尿系感染的发生率上升，其他的一些研究亦证实了上述观点，并提出大部分的感染发生在新生儿头6个月［38］。中、重度肾积水患儿伴有或不伴有输尿管扩张者在观察期间应该给予抗生素预防感染，因轻度肾积水泌尿系感染的概率较低，可不给予抗生素［6，39］。关于抗生素在预防VUR患儿泌尿系感染方面的效果仍有争论，目前 ISPN（Indian Society of Pediatric Nephrology）建议患有VUR新生儿应该接受抗生素预防感染［40］。AUA（American Urological Association）建议VURⅢ—Ⅳ级应给予抗生素预防感染［41］，对于新生儿低级别的反流，虽然目前仍缺乏明显的证据，亦应该给予抗生素预防感染。鉴于新生儿诊断泌尿系感染较为困难及肾脏感染有瘢痕化的危险，建议凡是患有VUR的新生儿均给予抗生素预防感染。

三、总结

总之，大部分胎儿及新生儿肾积水的病理演变是一个相对良性的过程，但也有少数积水加重者。因此，应密切随访观察，尽可能避免不必要的终止妊娠。对于明确为病理性肾积水的患儿则需早期手术干预解除病因以保护肾功能。对于每一个肾积水患儿应做到个体化随访、治疗方案。

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