随着我国经济社会发展，剖宫产率呈上升趋势。二十世纪70年代剖宫产率为5%～10%，80年代为20%[1]，90年代为30%～40%，至2010年高达50%[2]。剖宫产是有创手术，在处理高危妊娠、解决难产的同时，也与一些不良健康结局相关联，如产后出血、产后感染和新生儿肺炎等，还可增加产妇住院时间和医疗费用。不合理的高剖宫产率需要加以控制。控制过度剖宫产手术，需了解高剖宫产率的成因。国内外早期研究提示[3-4]，剖宫产指征变化情况与高剖宫产率相关联。然而，国内少见大样本、长时间跨度的有关剖宫产指征变化情况的报道。为此，本文分析了1990—2010年内蒙古某三级甲等妇幼保健院近7千余名妊娠初产妇的住院分娩资料，探讨20年间剖宫产指征变化情况及其对剖宫产率的影响，以期反映我国类似地区妇幼保健机构住院分娩剖宫产指征变化的典型特征。
对象与方法
一、对象
研究对象为1990年、1995年、2000年、2005年和2010年5个年度在内蒙古某三级甲等医院住院分娩的7 142名初产妇，剔除分娩日期、分娩方式或分娩指征不详者后，纳入分析的初产妇共计6 978名(97.7%)。该医院规模较大，是当地妊娠妇女的主要就诊机构。
二、方法
1.资料收集：该医院采用卫生部统一制定的分娩记录登记本，由专职医护人员负责在分娩前和分娩时填写相关分娩资料。1990—2010年的分娩资料保存完善，本研究相关资料均来自该登记本，包括妇女一般特征(分娩年龄、孕次、产次)、分娩日期、分娩方式(自然分娩、剖宫产)和剖宫产指征[脐带缠绕、胎儿窘迫、社会因素、相对头盆不称、臀位、羊水污染、妊娠高血压、胎膜早破、羊水过多或过少、枕横位、产程阻滞、巨大儿、早产、胎儿畸形、胎盘早剥、双(多)胎、妊娠合并贫血、高龄产妇、过期妊娠、瘢痕子宫、前置胎盘、子痫前期、妊娠糖尿病、引产失败、绝对头盆不称及其他，共计26个]。若妇女同时有两个及以上指征，本研究仅考虑第一指征。
2.评价指标：剖宫产指妊娠28周后切开腹壁及子宫壁取出存活胎儿(体重>1 000g)及其附属物(胎盘、胎膜、脐带)的产科手术[5]。主要评价指标为剖宫产率、指征别剖宫产率、剖宫产指征构成比和剖宫产指征贡献比。剖宫产率=(剖宫产人数/总分娩人数)×100%。指征别剖宫产率=(某一剖宫产指征人数/总分娩人数)×100%。剖宫产指征构成比=(某一剖宫产指征人数/剖宫产人数)×100%。剖宫产指征贡献比=采用不同年份某指征的指征别剖宫产率之差占总剖宫产率之差的百分比计算，用于评价该指征对剖宫产率上升或下降的贡献程度。
3.统计学处理：描述住院分娩妇女的人群特征。采用均数±标准差或中位数(四分位数间距)描述定量资料；计数资料则用率、百分比(%)描述。采用卡方检验比较不同年份剖宫产率、指征别剖宫产率的差异，采用SPSS 20.0统计软件分析数据，P值为双侧，α=0.05。
结 果
一、产妇一般情况
20年间5个时点住院分娩初产妇6 978人,其中汉族5 884人(84.3%)、蒙古族741人(10.6%)、满族353人(5.1%)，平均分娩年龄(28.2±4.2)岁，平均孕周(39.1±3.0)周。1990至2010年高龄产妇比例随年代上升，平均分娩孕周无明显变化。见表1。
二、1990—2010年剖宫产率的变化
20年间5个时点剖宫产2 494例，总剖宫产率35.7%。1990至2010年剖宫产率先升后降，1990年(22.1%)到2000年(61.7%)上升了179%。2000年到2010年(37.0%)下降了40%。脐带缠绕、胎儿窘迫和相对头盆不称的剖宫产率也呈相同先升后降变化趋势。1990年脐带缠绕、胎儿窘迫和相对头盆不称这3项指征剖宫产率依次为2.7%(24/874)、5.7%(50/874)和2.7%(24/874)，均较低，2000年升至峰值12.4%(118/948)、10%(95/948)和3.6%(34/948)，而后下降至2010年0.8%(21/2 786)、4.1%(115/2 786)和1.4%(40/2 786)。即1990—2000年，因脐带缠绕而剖宫产者增加了4倍，因胎儿窘迫增加了1倍，因相对头盆不称增加了17倍；2000—2010年，因脐带缠绕下降了15倍，因胎儿窘迫下降了1倍，因相对头盆不称下降了2倍。
另一值得关注的现象是， 20年间社会因素、巨大儿、高龄产妇、双(多)胎指征的剖宫产率随年度呈持续上升趋势。见表2。
表1 1990—2010年初产妇一般情况
表2 1990—2010年住院分娩初产妇部分指征别剖宫产率情况[例(%)]
注：*P<0.05
三、剖宫产指征构成与贡献
2000年及2000年前，前5位剖宫产指征依次为胎儿窘迫[19.1%(187/977)]、脐带缠绕[16.1%(157/977)]、臀位[7.3%(71/977)]、胎膜早破[6.6%(64/977)]和产程阻滞[6.3%(62/977)]，2000年后依次为社会因素[13.5%(204/1 515)]、胎儿窘迫[11.8%(179/1 515)]、胎膜早破[11.7%(178/1 515)]、臀位[9.9%(150/1 515)]和羊水过少[8.4%(128/1 515)]。1990年社会因素[0(0/193)]、双(多)胎[2.1%(4/193)]、巨大儿[1%(2/193)]、高龄产妇[0(0/193)]等4项指征合计构成仅为3.1%，到2010年则达29.4%[社会因素15.1%(156/1 031)、双(多)胎3.9%(40/1 031)、巨大儿7.7%(79/1 031)、高龄产妇2.5%(26/1 031)]，后者是前者的9.5倍，差异有统计学意义。
不同剖宫产指征对剖宫产率的贡献情况见表3。在1990—2000年剖宫产率的升幅中，有44.0%可归因于脐带缠绕(24.5%)、胎儿窘迫(10.9%)和相对头盆不称(8.6%)的显著增加；在2000—2010年的降幅中，有79.8%也可归因于这3项指征的显著减少，其中脐带缠绕占47.0%、胎儿窘迫占23.9%、相对头盆不称占8.9%。
表3 1990—2000年和2000—2010年初产妇指征贡献比情况(%)
讨 论
1990—2000年剖宫产率上升了近2倍，2000—2010年下降了近40%；前10年近1/2的升幅和后10年 2/3以上的降幅可归因于脐带缠绕、胎儿窘迫和相对头盆不称3项指征的显著增加和减少。社会因素、巨大儿、双(多)胎和孕妇高龄等指征的剖宫产率20年间却持续上升。
研究发现20年间剖宫产率先升后降，由1990年的22.1%上升到2000年峰值61.7%，而后下降至2010年37.0%。其间，国外剖宫产率呈上升趋势。如，美国从1990年22.7%升至2010年32.8%[6]，澳大利亚从1993年18.2%升至2007年30.6% [7]，瑞典从1990年10.8%升至2010年16.9%[8]；发展中国家巴西从1998年42.2%升至2008年53.6%[7]，约旦从2002年18.2%升至2012年30.8%[9],泰国从1992年11.3%升至2011年23.6%[10]。我国以人群为基础的大样本资料也显示同样上升趋势，从1993—1995年18.6%上升至2006—2010年53.7%[2]。目前我国剖宫产率居高不下，引起社会的广泛关注。国家卫生行政部门先后出台政策，旨在鼓励自然分娩、控制过度剖宫产[11-12]。仅就剖宫产率而言，将我国三级甲等分娩机构的剖宫产率控制在适宜水平是可能的，虽然尚需综合评价控制剖宫产的利弊，并确定不同级别分娩机构剖宫产率的适宜水平。
制定有针对性的控制措施需了解不同剖宫产指征对剖宫产率的相对贡献。目前，国内尚未见相关研究报道。国外类似研究显示，美国耶鲁大学附属医院剖宫产率从2003年26%升至2009年36.5%，其中32%的升幅可归因于脐带缠绕、胎儿窘迫、相对头盆不称等6项指征[13]。本研究发现，1990—2000年的10年间近1/2的剖宫产率升幅和2000—2010年 2/3以上的降幅可归因于脐带缠绕、胎儿窘迫和相对头盆不称3项指征的增加和减少。技术进步可能增加了一些指征的检出率，如胎儿监护仪的普及，会增加胎儿窘迫、脐带缠绕的检出率，B超的普及会增加相对头盆不称的检出率。另一方面，在医患关系相对紧张的背景下[14]，也不排除医生把握剖宫产指征有偏宽松的可能性，如尽可能尊重产妇选择、减少有风险的阴道试产等。综上所述，和谐医患关系、严格把握剖宫产指征，是剖宫产率回归适宜水平的重要环节之一。
本研究还发现，社会因素、巨大儿、双(多)胎和孕妇高龄等指征20年间稳定增加。1990年巨大儿、双(多)胎和高龄产妇这3项指征合计占剖宫产指征构成的3.1%，到2010年升至29.4%，即在100个剖宫产产妇中，1990年有3名、到2010年则有29名因胎儿巨大、双(多)胎或孕妇高龄而剖宫产，这可能与孕期营养、辅助生殖技术和倡导晚婚晚育政策有关，同时也提示剖宫产率随年代适度增加可能有一定的合理性。更值得关注的是，社会因素剖宫产从无到有。1990年没有观察到社会因素剖宫产，然而到2010年社会因素已成为剖宫产指征构成顺位的第一位(15.2%)，提示控制社会因素剖宫产是使剖宫产率回归适宜水平的另一重要环节。
本研究时间跨度长、样本量较大，资料源于分娩记录、数据完整可靠。本研究局限性在于资料源于一所三级甲等妇幼保健院，结果外推需慎重，但一定程度上可以反映类似医疗机构住院分娩剖宫产的典型特征；其次，对于多指征剖宫产仅考虑第一指征，可能低估相关指征的发生情况。
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