孕前保健作为一种一级预防服务方式受到多个国家的关注和重视。人们逐渐意识到怀孕前父母的身心健康状况对健康妊娠具有决定性作用。以往人们将妊娠看作是9个月的事情，对孕期和产前保健的投入较大，却忽视了计划怀孕妇女的孕前健康状况，尤其是心理健康问题。国外有研究发现孕前有不良心理健康问题的妇女中40%的人可能会出现孕期并发症，50%的人可能会出现死胎，且低出生体重儿的发生率也较高[1]。这表明育龄妇女孕前的心理健康问题非常值得关注。国家免费孕前优生健康检查项目不仅对育龄夫妇进行体格检查、临床实验室检查、影像学检查等，还专门对育龄夫妇的心理压力状况和妊娠结局进行调查随访，其目的在于改善计划怀孕夫妇的健康状况，减少或降低不良妊娠结局的发生风险，从而提高出生人口素质。然而，从参检人群调查结果来看，城乡之间存在较大差异，人口结构和地域不同，城乡育龄妇女的孕前心理压力和妊娠结局状况也会有所不同。为更好的了解育龄妇女的城乡差异，本研究回顾性分析了城市和农村育龄妇女的孕前心理压力和妊娠结局的差异，为有针对性地改善城乡育龄妇女的孕前健康状况提供科学依据。
对象与方法
一、对象
调查对象选自2010—2013年参加国家免费孕前优生健康检查项目且符合生育政策并初次计划怀孕的育龄妇女，共1 526 079人。对象涵盖全国31个省和4个计划单列市的220个试点县，包括东部9省(北京、天津、辽宁、上海、江苏、福建、广东、山东、浙江)，中部10省(河北、山西、吉林、黑龙江、安徽、江西、河南、湖北、湖南、海南)，西部12省(内蒙古、广西、重庆、四川、贵州、云南、西藏、陕西、甘肃、青海、宁夏、新疆)和4个计划单列市(大连、青岛、宁波、厦门)。随访工作由参加该项目的各地计生办或妇幼保健院工作人员对参检妇女进行随访，其中身体健康(无疾病史和出生缺陷史)并完成妊娠结局随访的调查对象560 525人用于本研究的数据分析，平均年龄为(26.0±3.3)岁。汉族参检人数为95.7%，汉族参检人数城乡之间没有显著差异。
二、方法
1.数据来源：数据来自《国家免费孕前优生健康检查项目技术服务家庭档案》中基础信息表和妊娠结局记录表中的数据。该数据包括调查对象的人口学特征，如年龄、文化程度、职业、民族等，其中年龄分为15～<20岁、20～<25岁、25～<30岁、30～<35岁、35岁及以上；文化程度包括文盲、小学、初中、高中/中专、大专/大本、研究生及以上；职业包括农民、工人、服务业、经商、教师/公务员/职员、家务、其他；民族包括少数民族和汉族；心理压力调查主要询问是否感到有心理压力；妊娠结局包括正常活产和不良妊娠结局两类，其中不良妊娠结局具体包括早产、低出生体重、出生缺陷、自然流产、人工流产、死胎死产、异位妊娠等。
2.质量控制：采用国家免费孕前优生健康检查项目统一编制的《国家免费孕前优生健康检查项目技术服务家庭档案》和《国家免费孕前优生健康检查项目技术服务规范》及项目实施手册；有统一完整、专业的现场培训方案，并多次对各区县的有关人员进行专业培训和考核；在随访环节组成专门的随访小组，并有专人组成督查小组，保证随访工作的顺利进行；对收集的数据进行筛查和预处理。
3. 统计学处理：将国家免费孕前优生健康检查系统中的调查数据导入SPSS 20.0，根据调查对象的筛选条件对数据进行筛查清理，然后采用t检验、χ2检验对数据进行分析，并将单因素分析有意义的因素引入多因素Logistic回归模型。在Logistic回归中采用极大似然方法估计模型参数(即模型拟合数据的方法为极大似然方法)。多因素Logistic回归模型的指标及赋值方法见表1。P<0.05表示差异有统计学意义。
表1 拟合多因素Logistic回归模型的指标及赋值方法
结 果
一、城乡育龄妇女的基本情况
城市育龄妇女39 120人，平均年龄为(28.3±3.6)岁，农村育龄妇女521 405人，平均年龄为(25.9±3.2)岁，城市育龄妇女的平均年龄显著高于农村育龄妇女，其中城市育龄妇女中一半以上为25≤年龄<30岁之间，农村育龄妇女50%以上的人为20≤年龄<25岁。从文化程度来看，城市育龄妇女53.4%(20 408/38 220)为本科及以上文化程度，农村育龄妇女63.2%(325 696/515 396)为初中文化程度。城市育龄妇女的职业多为教师/公务员/职员或工人，农民所占比例为6.6%(2 448/37 342)，而农村育龄妇女的职业76.6%(392 538/512 251)为农民。城乡育龄妇女在年龄、文化程度和职业上比较，差异均有统计学意义。
二、城乡育龄妇女孕前心理压力分析
单因素分析结果显示，育龄妇女孕前有无心理压力在城乡分布、年龄、职业、文化程度和地区分布(东中西部地区)上差异均有统计学意义。其中感到有心理压力的城市育龄妇女所占比例[40.0%(15 270/38 167)]显著高于农村育龄妇女[20.0%(103 928/520 156)]，年龄30岁以上、职业为教师/公务员/职员、文化程度是研究生以上学历、地区分布在东部地区的育龄妇女孕前心理压力较大，见表2。
以育龄妇女孕前心理压力为因变量，单因素分析中有意义的因素(包括城乡分布、年龄、职业、文化程度及地区分布)为自变量进行多因素Logistic回归分析，结果显示，城乡分布对育龄妇女孕前心理压力的影响显著，且在年龄、职业、文化程度和地区分布等因素保持不变的情况下，城市育龄妇女孕前有心理压力的发生比是农村育龄妇女有心理压力的发生比的1.35倍。见表3。
表2 育龄妇女孕前心理压力的单因素分析
注：*P<0.05；“▲”表示在 回答“有无心理压力”问题上有缺失值
表3 育龄妇女孕前心理压力的多因素Logistic回归分析
三、城乡育龄妇女妊娠结局分析
单因素分析的结果可以看出，育龄妇女妊娠结局在城乡分布、年龄、职业、文化程度和地区分布上差异均有统计学意义。城市育龄妇女不良妊娠结局所占比例显著高于农村育龄妇女，35岁以上、服务业、研究生及以上文化程度、西部地区的育龄妇女正常活产率均较低，不良妊娠结局比例较高。见表4。
表4 育龄妇女妊娠结局的单因素分析
表4(续) 育龄妇女妊娠结局的单因素分析
注：*P<0.05；“▲”表示有缺失值
以育龄妇女妊娠结局为因变量，城乡分布、年龄、职业、文化程度及地区分布等单因素分析中有意义的因素作为自变量引入多因素Logistic回归模型，结果显示城乡分布对育龄妇女妊娠结局发生率的影响显著，而且在年龄、职业、文化程度和地区分布等因素保持不变的情况下，城市育龄妇女不良妊娠结局的发生比是农村育龄妇女不良妊娠结局发生比的1.08倍，见表5。
表5 育龄妇女妊娠结局的多因素Logistic回归分析
讨 论
一、育龄妇女人口学分布的城乡差异
本调查结果显示，城市育龄妇女的平均生育年龄普遍高于农村育龄妇女。这与以往对生育年龄的调查结果相一致。已有研究表明城市妇女的生育年龄显著高于农村妇女，体现出城乡之间生育观念的差异[2]。年龄的城乡差异可能也与参检人群的文化程度和职业有关。该调查发现城市育龄妇女多为高学历人群，学历为本科及以上者占到一半以上，职业多为教师、公务员、职员或工人。有研究指出城市妇女学历较高，结婚年龄偏大，工作相对繁忙，从而导致计划妊娠的年龄提高[3]。而农村育龄妇女多为农民，初中学历，文化水平明显低于城市育龄妇女。然而有研究指出妇女的受教育程度与孕产妇的死亡率有直接关系[3-4]。因此，有关部门应加强对参加孕前健康检查中教育程度不高的农村育龄妇女给予更多孕前保健知识的宣传和指导。
二、育龄妇女孕前心理压力的城乡差异
参检育龄妇女的孕前心理压力存在城乡差异。尽管育龄妇女在孕前感到无心理压力的比例较大，但仍有40%的城市育龄妇女和20%的农村育龄妇女孕前感到有心理压力。D’Angelo曾指出孕前心理或生理曾承受过巨大压力的女性分别为18.5%和3.6%[5]，心理压力过大可能会导致早产等不良妊娠结局的发生[6]。而育龄妇女的压力与她们所处的地域、工作生活环境及自身条件有关。城市育龄妇女年龄偏大，学历偏高，对工作和生活各方面的要求也较高，她们面临着更多的来自事业和家庭的双重压力。因此，有必要重视育龄妇女的孕前心理压力状况，尤其是对城市育龄妇女采取有效的心理干预，帮助育龄妇女减缓心理压力，提高其心理健康水平，以减少不良妊娠结局的发生风险。
三、育龄妇女妊娠结局的城乡差异
育龄妇女妊娠结局的发生率在城乡之间存在差异，本研究发现城市育龄妇女发生正常活产的比例明显低于农村育龄妇女。这与以往的研究略有不同，以往研究表明农村育龄妇女妊娠死胎死产率高于城市[7-8]，研究认为城市孕妇的文化程度高，在孕期保健意识和收入上均具有一定的优势，活产率更高。但也有研究并未发现城乡对自然流产、早产等不良妊娠结局的影响存在统计上的差异[9-10]。而本研究发现年龄越大、学历越高的城市育龄妇女妊娠结局中正常活产率越低。有研究指出年龄过大容易引起早产[11]，高学历的育龄妇女发生早产、低出生体重和自然流产等不良妊娠结局的比例更高[12-13]，而且城市育龄妇女的自然流产人次要高于农村[14-15]，这可能因为城市妇女妊娠年龄较大，有较多的工作和经济压力，精神处于紧张之中，更容易导致不良妊娠结局的发生。
综上所述，育龄妇女在人口学特征、孕前心理压力和妊娠结局等方面存在城乡差异。为更好的推动孕前健康检查项目的开展，有必要结合城乡的不同特点，有针对性的实施育龄妇女孕前健康检查和健康咨询指导，从多方面为育龄妇女提供全方位的孕前保健优质服务。
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