随着医学技术的发展与生活水平的提高，女性乳房肿块的检出率越来越高，肿块大多为良性，其中以纤维腺瘤为最多，是小叶内纤维细胞对雌激素的敏感性异常增高所形成的乳房良性病变，约占乳房良性肿瘤的3/4，发病率约10%[1]，高发人群为年轻女性[2]，除肿块外患者常无明显症状。该病自然病程较长，青春期和妊娠期可能迅速增大形成巨大纤维腺瘤，少数有癌变的可能[2-3]，故较大且有症状的病灶需要治疗。传统的手术切除疗法会留下瘢痕，损伤输乳管，对患者造成心理负担。近年来微创疗法已成为研究热点，但现已报道的微创疗法均用于乳腺癌的治疗，鲜有用于乳腺良性结节治疗的报道。本研究初步探讨在超声引导下经皮穿刺微波热消融治疗乳腺良性结节的安全性与消融效果。
对象与方法
一、研究对象
1. 患者入选标准：2013年1月—2014年7月因乳房多发肿块来本院就诊的女性患者，经增强MRI或超声检查诊断为乳腺良性结节(BI-RADS 2-3级)，随访观察6个月结节持续增长；未婚育或已婚未育，不愿接受外科手术或其它创伤较大的方法治疗，自愿接受超声引导下经皮穿刺原位微波消融治疗。
2. 排除标准：妊娠或哺乳期妇女；乳腺结节BI-RADS分级4级以上；有脑、心、肝、肾等重要脏器疾病；有全身任一器官恶性肿瘤；凝血功能异常，有血液系统疾病。
二、仪器与方法
1. 仪器：(1)微波治疗仪。南京康友微波能应用研究所研制生产的KV2000型微波肿瘤消融治疗仪，发射微波频率为2 450 MHz，连续波和脉冲波2种工作方式；天线为16 G针型植入式硬质缝隙微波发射，防粘，长15 mm；微波发射缝隙至针尖顶端5 mm，发射裂隙1 mm，天线采用内部水循环冷却系统降低杆温。(2)超声仪。西门子Sequoia parangon型彩色多普勒超声仪，探头频率5～12 MHz，配有穿刺引导架；造影采用LOGIQ E9，探头频率5～9 MHz，具有低机械指数造影功能。(3)造影剂。SonoVue，意大利 Bracco公司生产。
2. 治疗前准备：本研究得到本院伦理委员会批准。治疗前向患者详细解释治疗方法及过程，预期疗效及可能发生的并发症及不良反应。患者本人签署治疗志愿书和知情同意书。治疗前常规检查雌、孕激素，钼靶X线摄影，乳腺平扫加增强MRI了解病变范围及性质，常规乳腺超声检查测量病灶大小，静脉超声造影了解病灶血供情况，以便治疗后评价消融效果。
3. 治疗方法：患者取仰卧位。超声择点、定位，常规消毒、铺巾。静脉清醒镇静麻醉，2%利多卡因2 ml局部浸润麻醉。超声引导下18 G组织活检针经皮穿刺取组织1～2条行病理检查。而后超声引导下沿穿刺活检针道向病灶内植入微波电极，设置微波输出能量为30 W，依据病灶大小设置微波作用时间，启动微波能量进行消融。消融过程中超声实时扫查，监测消融区热场高回声变化，当动态观察肿块区完全被高回声覆盖时停止消融。对于表浅病灶消融过程中局部皮肤表面覆盖冷盐水袋降温，预防表皮热损伤。
4. 消融效果及安全性评价：消融后即刻行静脉超声造影检查，观察病灶内造影剂增强情况，以完全无造影剂灌注区域为组织坏死区。病灶消融率采用公式为消融后病灶无增强体积
消融前病灶造影剂增强体积×100%，病灶体积使用椭球形体积公式πabc/6计算(a、b、c分别为超声测量的最大直径、相应横径及垂直径)。治疗后常规观察1～2 d，无并发症患者可出院。
安全性评价依据国际介入放射治疗协会制定的SIR分级法[4]，其中SIR A无需治疗，无不良后果；SIR B有简单的治疗、观察，无不良后果；SIR C有必要的住院治疗，住院时间不长(<48 h)；SIR D有重要的治疗，护理等级增加，住院时间延长(>48 h)；SIR E永久性后遗症；SIR F死亡。无不良反应发生或者A、B级不良反应可视为安全；C-F级视为欠安全。
结 果
共8例患者的13个乳腺良性结节入组行微波消融治疗，病灶均径0.7～4.9 cm，病灶体积0.2～60.1 cm3，具体病灶大小及消融率见表1。
表1 消融治疗前后病灶造影大小及消融率
消融前病灶超声表现为二维灰阶声像图显示病灶呈低回声结节，边界清楚，3个病灶较大者CDFI结节内可见点状血流信号，其余病灶内均未见血流信号(图1)。经静脉超声造影可见病灶内造影剂于结节周边向内缓慢充盈，造影早期呈均匀增强(图2A)，2个结节晚期呈低增强。
组织活检病理检查结果为1个乳腺硬化性腺病，6个乳腺纤维腺瘤，6个乳腺腺病(图3)。
治疗过程中声像图表现为微波作用开始约3 s即见结节内以微波电极为中心回声开始增高，并随时间增长高回声范围逐渐扩大，至治疗结束高回声完全覆盖整个结节(图4)。消融结束即刻静脉超声造影显示13个结节内无造影剂灌注，呈圆形或类圆形“无关注区”(图2B)。病灶有效消融率为60%～100%(表1)。消融时间120～1 100 s，平均328 s。
患者治疗过程中均无不适反应，治疗后消融部位可触及肿块，局部皮肤除针孔外无明显变化，无红、肿、破溃，无渗出，无发热、胸痛及呼吸困难等不良反应，安全性评价均为SIR A级。随访1个月时病灶有缩小，消融病灶呈不均质高回声，CDFI未见血流信号，患者均无任何不适及复发征象，治疗后6个月病灶缩小率为69.9%～75.9%。
讨 论
女性乳房病变的发病率甚高，良性结节中以纤维腺瘤为最多，也是女性最常见的乳腺良性病变，15到30岁的年轻女性高发，除肿块外患者常无明显症状。该病自然病史较长，多数病变缓慢变化或者无变化，少数可能会自然退化或者快速增长，尤其是青春期和妊娠期，可能会迅速增大成巨大纤维腺瘤，造成乳房外观变化并局部硬结，因此较大的或持续增大的病灶需要治疗。
传统的手术切除疗法术后会留下瘢痕，影响美观，还会损伤输乳管，影响产后哺乳，成为一些年轻女性的心理负担。近年来各种微创疗法开始应用于乳腺疾病的治疗，主要有腔镜疗法、真空辅助微创旋切疗法及消融疗法。腔镜疗法手术切口小，隐蔽性好，但因手术操作空间有限，手术时间比传统手术长，而长时间的伸展上臂可造成短暂性臂丛神经麻痹，同时术中需通过CO2气体建立人工气腔，有CO2气体栓塞的风险[5-6]。真空辅助微创旋切疗法对于临床不能触诊的隐匿性病灶以及较小病灶切除效果较好，有文献报道直径>2 cm的病灶术后59个月时复发率达33 %[7]，>3 cm的病灶容易导致肿瘤残留，且残腔过大不易压迫止血[8-9]，而且病灶数目不宜过多，位置不可过于分散，否则多切口会影响乳房外观，并增加并发症发生几率。现报道的消融治疗有激光、射频、高强度聚焦超声(HIFU)等热消融及冷冻消融。HIFU治疗是无创疗法，但治疗时间较长(45～240 min)，治疗过程中对患者的体位要求也较高[10]，而冷冻与激光消融一般适于直径≤2 cm的小病灶[1,11]。
微波消融是一种热消融的微创疗法，其原理是利用电磁波使带电离子振动，并与周围离子或分子碰撞而产热，致使组织局部温度瞬间升高而发生凝固性坏死。微波热效率高，微波消融治疗创伤小，操作方便，治疗省时，消融范围可控，肿瘤灭活效果好，在临床已被广泛用于治疗肝脏、肺脏、肾脏、肾上腺等实体肿瘤、乳腺癌以及子宫肌瘤、子宫腺肌症、甲状腺良性结节[12-17]，目前尚未见经皮穿刺微波消融治疗乳腺良性结节的临床报道。本研究中使用的微波电极具有内部水冷却系统，可有效减少穿刺路径周围组织发生热损伤的可能性。本组治疗的患者病灶均径为0.7～4.9 cm，对其中直径>2 cm的病灶消融效果也较好，消融所用时间(120 s～1 100 s)远远短于聚焦超声等其他治疗所用时间。本组患者在治疗过程中及治疗后无发热、疼痛等副作用或并发症发生，未损伤输乳管，治疗后恢复快，不留疤痕，对乳房外观没有影响。由于乳腺良性结节为非空腔脏器病灶，坏死组织无通道排出，需靠机体逐渐吸收，故瘤体缩小速度较子宫肌瘤经皮微波消融治疗后缩小缓慢，在治疗后8个月内病灶处仍可触摸到较治疗前略小的硬结，故治疗前应提前告知患者治疗后预后，使患者能够理解。本研究初步证实超声引导下经皮穿刺微波消融治疗乳腺良性结节可行且安全，治疗省时，美观效果好，可以反复多次治疗，尤其适用于病灶直径≥2 cm、多发肿块、对美观要求较高、未婚未育的年轻女性患者。该疗法的中远期临床疗效有待进一步大样本随访观察评价。
超声引导经皮穿刺微波原位热消融治疗乳腺良性结节操作方便，创伤微小，消融效率高，疗效满意，美观效果好，术中及术后患者苦少，恢复快，不留瘢痕，只要操作得当，可无并发症发生，较适用于未婚未育年轻女性乳腺多发良性结节保守治疗。
1A. 二维灰阶声像图，病灶呈低回声结节，边界清楚。 1B. 彩色多普勒血流成像示病灶内可见少许血流信号
图1 微波消融前乳腺良性肿瘤声像图
2A. 消融前造影，造影剂于结节周边向内缓慢充盈，呈均匀增强。
图2 微波消融前后乳腺良性结节造影声像图
2B. 消融后造影，结节内无造影剂灌注。
图2 微波消融前后乳腺良性结节造影声像图
图3 乳腺纤维腺瘤病理图片(HE染色，100×)
图4 乳腺良性结节微波消融术中，高回声中心为电极针
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