宫腔病变是常见的女性内生殖器官疾病，包括子宫内膜息肉、子宫内膜增生、黏膜下肌瘤、子宫内膜癌等[1]，主要临床表现为阴道出血、阴道异常排液和下腹部疼痛，早期诊断、早期治疗有利于提高患者的生活质量，尤其是绝经期患者，明确宫腔病变良恶性，对于选择合理的治疗方案和改善患者预后具有重要意义[2]。宫腔镜和病理活检是诊断宫腔病变的金标准，但二者均为有创性检查，可能会对患者的依从性产生影响[3]。经阴道彩色多普勒超声可清晰判断宫腔病变的回声、边界及其与周围组织的关系，在宫腔病变的检出率和诊断符合率较高[4]。尤其是经阴道三维超声(three-dimensional transvaginal ultrasound，3D-TVS)更能够立体而直观的显示病变的结构和形态，已广泛应用在多种女性盆腔疾病的诊断中。本研究回顾性分析125例宫腔病变患者的超声和临床资料，探讨3D-TVS在宫腔病变诊断中的价值。
对象与方法
一、对象
选择2013年1月至2015年1月北京大学深圳医院收治的宫腔病变患者125例，年龄25～74岁，平均(41.6±10.2)岁，绝经前82例，绝经后43例。就诊原因中阴道不规则出血39例，阴道异常排液16例，绝经后阴道出血21例，月经周期延长、月经量增多25例，下腹部或腰部疼痛19例，健康体检时发现宫腔病变5例。所有患者均经宫腔镜检查、诊断性刮宫或手术后病理检查明确诊断，其中子宫内膜增生49例，子宫内膜息肉38例，子宫黏膜下肌瘤29例，子宫内膜癌9例，在确诊前1～3 d进行经阴道二维超声(two-dimensional transvaginal ultrasound，2D-TVS)和3D-TVS检查。
病例纳入标准：(1)年龄>18岁，有性生活史；(2)初诊患者，无放化疗及宫腔手术史；(3)临床资料完整，有明确的病理资料；(4)无内外生殖器官急慢性炎症；(5)同意参加本次研究并签署知情同意书。
二、方法
1.检查仪器及方法：采用美国GE VolusonE8型彩色多普勒超声诊断仪，RIC5-9H型阴道探头，频率为4～9 MHz。患者检查前排空膀胱，取截石位，探头表面涂耦合剂、并套入避孕套，缓缓置于阴道后穹窿部，首先行2D-TVS检查，常规扫查子宫及双侧附件区域，重点观察子宫黏膜厚度及宫腔病变的形态、大小、回声、数量、与周围组织的关系等。取病变的最佳二维图像，调节取样框角度获得所有内膜容积信息，探头位置不动，然后启动3D-TVS成像模式，获取病变的三维图像，以病灶区域为中心，旋转X、Y、Z轴，多角度观察病变的形态、大小、与子宫内膜的关系等，选择清晰的冠状面图像存储于计算机，应用虚拟器官计算机辅助分析软件构建内膜形态三维重建图，计算子宫内膜体积(endometrial volume，EV)。
2.统计学处理：采用SPSS 19.0软件分析统计数据，计量资料以(均数±标准差)表示，不同病变性质患者EV测定值的比较采用t检验，计数资料以例表示，2D-TVS、3D-TVS诊断符合率的比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
结 果
一、宫腔病变的超声表现
子宫内膜增生49例，2D-TVS均表现为子宫内膜增厚，其中38例为均匀性，其余11例为不均匀性；子宫内膜45例轮廓规整，与肌层界限清楚，4例轮廓不规整，与肌层分界不清；49例内部呈中、高回声，其中41例回声均匀，其余8例内部见小囊状无回声区。3D-TVS冠状面显示内膜子宫增厚，基底层呈三角形，且三条边连续、完整(图1)。
患者28岁，子宫内膜增生。a：2D-TVS显示子宫内膜增厚，内见小囊状低回声；b：3D-TVS冠状面显示内膜子宫增厚，基底层呈三角形，三条边连续、完整
图1 子宫内膜增生超声表现
子宫内膜息肉38例，2D-TVS表现为宫腔内类圆形稍高回声区，可伴有内膜增厚，边缘清楚，与子宫内膜界限清楚。本组资料中17例为单发病灶，21例为多发病灶，其中2例合并黏膜下肌瘤；3D-TVS冠状面显示内膜呈连续、规整的三角形，并可见隆起于表面的稍高回声病灶，基底部较突起面窄(图2)。
患者38岁，子宫内膜息肉。 a：2D-TVS显示宫腔内高回声区，与子宫内膜分界清楚；b：3D-TVS冠状面显示内膜呈连续、规整的三角形，并可见隆起于表面的稍高回声病灶
图2 子宫内膜息肉超声表现
黏膜下肌瘤29例，26例2D-TVS表现为向宫腔内突出的低回声结节或肿块，2例为稍高回声，1例为不均匀的稍低回声，与肌层界限不清，3D-TVS显示病变区域子宫内膜受压向宫腔内突出，宫腔内见球形充盈缺损(图3)。
患者32岁，黏膜下肌瘤。a：2D-TVS表现为向宫腔内突出的低回声结节；b：3D-TVS显示病变向宫腔内突出
图3 黏膜下肌瘤超声表现
子宫内膜癌9例，2D-TVS表现子宫内膜弥漫性增厚，与子宫肌层分界不清，内部回声不均、紊乱，3例可见向腔内突出的团块，1例表现为稍高回声团块，形态较规则；3D-TVS显示子宫内膜线不规则，7例病变向子宫肌层浸润(图4)。
二、2D-TVS和3D-TVS诊断宫腔病变与病理结果对比
125例患者经2D-TVS检查后103例与病理结果一致，诊断符合率为82.4%，误诊17例，漏诊5例；3D-TVS检查后118例与病理结果一致，诊断符合率为94.4%，误诊7例。3D-TVS诊断子宫内膜增生、子宫内膜息肉、黏膜下肌瘤、子宫内膜癌的符合率均高于2D-TVS，诊断宫腔病变的符合率高于2D-TVS，差异有统计学意义。见表1、表2。
患者48岁，a：2D-TVS显示宫内膜弥漫性增厚，与子宫肌层分界不清；b：3D-TVS显示子宫内膜线不规则，病变向子宫肌层浸润
图4 子宫内膜癌超声表现
表1 125例宫腔病变患者2D-TVS、3D-TVS正确诊断结果[例(%)]
注：与2D-TVS比较，*P<0.05
表2 125例宫腔病变患者2D-TVS、3D-TVS与病理结果比较
三、绝经后良恶性宫腔病变患者EV值比较
绝经后43例宫腔病变患者中，恶性病变8例，均为子宫内膜癌，EV值为(12.9±2.3)cm3；良性病变35例，包括子宫内膜增生15例，子宫内膜息肉11例，黏膜下肌瘤9例，良性病变EV值为(9.8±2.7)cm3，恶性病变EV值大于良性病变，两者比较差异有统计学意义。
讨 论
宫腔良恶性病变是困扰广大女性健康的常见生殖系统疾病，早期明确诊断、早期治疗对于减轻患者痛苦、提高其生活质量、改善预后具有重要意义。尽管多数宫内病变不是不孕症的直接病因，但也会对患者的生育产生负面影响[5]。传统的宫腔镜检查和诊断性刮宫是确诊宫腔病变的主要手段[6-7]，但这些有创性检查可能增加患者的痛苦，且价格昂贵。超声是诊断妇科疾病常用的影像学检查手段，尤其经阴道超声具有分辨率高、图像清晰等诸多优点，可对子宫的内部结构进行细致观察，是诊断宫腔疾病的有效检查方法[8-9]。受到盆腔解剖结构的限制，2D-TVS只能对子宫进行横切面和纵切面扫查，无法获得子宫冠状面图像，难以对宫腔病变进行全面观察，对部分病变鉴别诊断存在困难，漏诊率和误诊率较高[10]。3D-TVS可获得子宫的三维容积数据，并可对2D-TVS无法显示的冠状切面能够清晰显示，能够在多平面模式下进行X、Y、Z 轴的任意旋转，更加直观的显示宫腔形态，有利于宫腔病变的定位和准确判断病变周围组织的关系，为宫腔病变的诊断提供更为充足的依据[11]。
本组资料显示3D-TVS对于子宫内膜增生、子宫内膜息肉、黏膜下肌瘤及子宫内膜癌的诊断准确率均高于2D-TVS，对于宫腔病变诊断符合率两种检查方法的差异有统计学意义。
子宫内膜增生是由于体内雌激素含量增加导致的子宫内膜病变，2D-TVS 对于不均匀增生的子宫内膜与子宫息肉的鉴别存在一定难度，误诊率较高，本组也存在4例误诊，可能与分泌期子宫内膜在孕激素的刺激下腺体增大、迂曲，致使子宫内膜表面凹凸不平有关，3D-TVS可清晰显示子宫内膜的整体形态，准确判断病变与周围组织的关系，有利于内膜增生的诊断。
子宫内膜息肉是阴道异常出血的重要原因之一，2D-TVS表现为局限性子宫内膜增厚，但对于较小的息肉往往难以与内膜增生鉴别，3D-TVS可发现位于宫腔内的团块和内膜表层的突出，直观显示息肉的位置[12]。
黏膜下肌瘤是一种特殊类型的子宫肌瘤，单纯2D-TVS仅能获取纵横二维平面图像，对于宫腔内直径小于2.0 cm的肌瘤定位不准确，不易与息肉鉴别，本组资料也有2例误诊为子宫黏膜息肉。3D-TVS可同时显示三个互相垂直的平面，并可多角度旋转，全面显示肌瘤突向宫腔和向肌层扩展的部分，判断病变与子宫肌层的关系，可早期发现2D-TVS容易漏诊的小病灶。
子宫内膜癌是妇科常见恶性肿瘤，多发于绝经后女性，2D-TVS表现为子宫内膜弥漫增厚，部分呈局灶型或息肉状，缺乏特异性。3D-TVS可获得病灶的冠状切面，有利于准确判断肿瘤对于子宫的浸润情况，对于诊断和治疗方案的选择具有指导意义[13]。本研究对绝经后宫腔病变患者EV值进行了观察，发现绝经后子宫内膜癌患者EV值高于良性病变患者，绝经后宫腔病变患者如果EV值明显增大，应警惕子宫内膜癌的发生，国外也有研究认为将EV值>13 cm3，作为诊断子宫内膜癌的界值具有较高的敏感性和特异性[14]。Gull等[15]的研究也认为绝经后女性EV值与子宫内膜癌有关，且EV值明显高于子宫良性病变患者，具体机制有待于进一步探讨。
综上所述，3D-TVS可弥补2D-TVS检查的不足，获得宫腔病变冠状面图像，可清晰显示病灶的形态、大小、回声及其与周围组织的关系，在宫腔病变诊断中具有重要价值，结合EV值的测定可提高对绝经后宫腔病变的良恶性鉴别能力。但3D-TVS仍属于组织形态学成像，对于部分早期病变及影像表现不典型的病变也存在着一定的误诊率，确诊仍需病理学资料。
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