孕产妇死亡率是反映一个国家妇女健康水平、医疗卫生事业发展状况以及整个国家经济、社会发展水平的重要指标[1]。2000年9月在联合国千年首脑会议中提出的联合国千年发展目标的行动计划中，提出了“到2015年孕产妇死亡率以1990年为基数下降四分之三”的目标。全国妇幼卫生监测显示，2014年全国孕产妇死亡率下降至21.7 / 10万，较1990年下降了75.6% ，提前1年实现了联合国千年发展目标，但东西部由于地区发展不均衡仍存在较大的差异。本文通过对兰州市2010—2014年孕产妇死亡状况进行分析，探讨导致孕产妇死亡的影响因素，旨在为有效预防和控制孕产妇死亡，降低孕产妇死亡率提供科学依据。
对象与方法
1.对象来源：收集兰州市基层保健网络上报的2009年10月1日—2014年9月30日间所有兰州市常住人口的孕产妇死亡报告卡和妇幼卫生年报资料。兰州市常住人口包括兰州市内有正式户口的孕产妇、外地户籍在兰州市居住1年以上者。孕产妇死亡采用国际疾病分类第10版(ICD-10)的定义[2]，是指处在妊娠期或妊娠终止后42天内死亡的妇女(但不包括由于意外或偶然原因导致的死亡)。死因按《中国妇幼卫生监测工作手册定稿(2013版)》进行分类[3]。死亡评审依据《甘肃省孕产妇死亡评审细则(试行)》[4]，严格按照评审程序、原则及十二格表评审方法由专家进行评审。
2.研究方法：采用回顾性研究的方法收集2010—2014年兰州市常住人口的孕产妇死亡病例45例，对所有孕产妇死亡报告卡进行全面核实，对其死亡状况进行分析。内容包括孕产妇的一般情况、产前检查情况、分娩地点、死亡地点、死亡原因等。
3.统计学处理：利用EpiData 3.3进行数据整合，整合后利用SPSS 13.0软件进行数据分析，计算孕产妇死亡率、定基比、构成比。定基比(%)=(报告期水平/某一固定时期水平)×100%-100%。
结果
1.孕产妇死亡率状况：兰州市2010—2014年间活产总数147 888人，孕产妇死亡人数45人，平均孕产妇死亡率30.4 / 10万。兰州市2010—2014年孕产妇死亡率整体呈现下降的趋势，从2010年的41.0 / 10万下降到2014年的16.1 / 10万，降低了60.6%。见表1。
表1 兰州市2010—2014年孕产妇死亡情况
2.孕产妇死亡原因及顺位：兰州市2010—2014年孕产妇死因顺位前3位依次为产科出血、内科合并症和羊水栓塞，占全部孕产妇死亡的77.7% (35/45)，产科出血以产后宫缩乏力57.1% (8/14)和异位妊娠28.6% (4/14)为主。见表2。
表2 兰州市2010—2014年孕产妇死因构成比(%)及顺位
注：*产科出血包括产后出血、前置胎盘、异位妊娠、子宫破裂。
3.孕产妇死亡相关因素：(1)死亡孕产妇的一般情况。兰州市2010—2014年45例死亡孕产妇年龄在23～41岁之间，平均年龄为(30.5±5.3)岁。死亡孕产妇的文化水平以初中及以下文化程度(60.0%)为主，且死亡孕产妇家庭人均年收入在4 000元以下的占77.8%。见表3。
表3 兰州市2010—2014年死亡孕产妇的一般情况
(2)死亡孕产妇的孕期保健相关情况。兰州市2010—2014年死亡孕产妇的产次以1～2次为主，占88.9%。见表4。
表4 兰州市2010—2014年死亡孕产妇孕期保健相关情况
(3)死亡孕产妇的分娩相关情况。兰州市2010—2014年死亡的孕产妇中，分娩地点以省(地、市)级医院(60.0%)和区县级医院(31.1%)为主，死亡地点以省(地、市)级医院(73.3%)为主，在街道(乡镇)卫生院、家中及途中分娩和死亡的孕产妇数较少。见表5。
表5 兰州市2010—2014年死亡孕产妇的分娩相关情况
(4)评审结果。兰州市2010—2014年死亡的45例孕产妇中，10例评审结果未记录，有记录的35例死亡的孕产妇中，其中可避免死亡有23例，占65.7%(23 / 35)，不可避免死亡有12例，占34.3%(12 / 35)。
讨论
1.孕产妇死亡率：兰州市2010年孕产妇死亡率为41.0 / 10万，2014年孕产妇死亡率为16.1 / 10万，相比2010年降低了60.6% 。从整体来看，兰州市2010—2014年孕产妇死亡率呈现出下降的趋势，这可能与兰州市加大对妇幼卫生的投入、加强人员培训以及积极开展与实施国家基本公共卫生服务规范及“农村孕产妇住院分娩补助”项目、“降消”项目等国家重大公共卫生服务项目有关[5]。兰州市2010—2014年平均孕产妇死亡率为30.4 / 10万，仍高于国内其他中东部地区[6-7]；死亡评审结果显示，2010—2014年兰州市孕产妇可避免死亡占65.7% ，提示兰州市孕产妇死亡率仍有较大的下降空间。
2.孕产妇死因顺位：兰州市2010—2014年孕产妇前3位死因依次是产科出血、内科合并症和羊水栓塞，与2013年全国人群监测的死因顺位一致；产科出血主要以产后宫缩乏力和异位妊娠为主。产科出血和羊水栓塞是直接产科原因，为了降低这两种原因导致的孕产妇死亡率，应加强基层医疗服务设施建设，加强对产科人员的培训，使其具备正确观察产程并进行及时处理的能力[8]；尽早关注前来就诊的孕产妇所出现的急性腹痛的情况，规范缩宫素的使用标准及剂量[9]；提高产科人员对危重孕产妇的抢救能力，并且要做好对无法诊治的危重孕产妇的转诊工作。
内科合并症是导致兰州市2010—2014年孕产妇死亡的第二大原因，要降低内科合并症导致的孕产妇死亡，关键是加强对孕产妇的系统管理，提高其早孕建卡率，及时筛查出高危孕产妇，对其进行分级管理，提高产科人员对内科合并症的急救能力，加强产科与各科的沟通合作，规范会诊及转诊制度[10]，同时加强高危孕产妇对孕产期保健知识的认识，及早发现自身的异常情况，及时就诊。
3.孕产妇死亡的相关因素：兰州市2010—2014年死亡孕产妇中，初中及以下文化程度占60.0%，人均年收入在4 000元以下的占77.8% ，经产妇(产次≥1次)占91.1% ，做过产前检查的占80.0% ，产检次数≥5次的占31.1% 。提示文化程度和经济水平对孕产妇死亡有一定的影响，这与在广州市越秀区的研究结果相似[10]，孕产妇文化程度低、家庭经济水平低，对孕产期保健知识不了解，没有或很少进行产前检查，不能及时发现产前高危因素，增加了孕产妇死亡的风险[11]。相关研究也显示，无产前检查者死亡危险为产前检查5次以上者的1.32倍[12]。因此，应通过各种途径加强对孕产期保健知识的宣传，提高孕产妇自我保健意识，了解怀孕以及再次妊娠的风险，使其主动进行产前检查，定期产检，以降低孕产妇死亡风险；加强基层孕产妇系统管理工作，规范管理制度，提高孕期保健覆盖率和保健质量；同时应动员社会力量，更加关注妇幼卫生工作，加大对妇幼事业的投入，对经济困难的孕产妇提供更多的帮助，并且加强对国家现有的资助政策的宣传，使孕产妇能享受到国家的惠民政策，减少由经济原因导致的孕产妇死亡的风险。
(致谢：本项目得到了兰州市卫生科技发展项目的资助，资助项目编号为LZWSKY2014-3-03)
参考文献
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11 罗美玲,谭红专,周权等.孕产妇死亡影响因素的Meta分析.实用妇产科杂志,2012,28:586-590.
12 王临虹,方利文.我国孕产妇死亡的常见原因及其影响因素.实用妇产科杂志,2004,20:193-194.