卵巢储备功能下降(diminished ovarian reserve，DOR)是指卵巢内存储可募集卵泡数量的减少和卵母细胞质量的下降[1]，临床主要表现为月经稀发、量少、生殖能力降低、性欲减退等，是导致不孕症的重要原因，并可继续进展为卵巢功能衰竭[2]，严重影响患者的生殖健康和生活质量。对DOR进行早期预测并进行及时合理的性激素治疗，有利于恢复卵巢排卵功能，提高妊娠率，延缓卵巢功能衰竭的发生[3]。本文通过对比分析DOR患者和健康人群的一般情况、月经及妊娠情况、既往史、盆腔手术史等资料，探讨DOR发病的危险因素和保护因素，以期对DOR的早期预防提供理论依据。
对象与方法
1.对象：选择深圳市妇幼保健院妇科门诊2014年1月至2015年6月期间收治的DOR不孕症患者126例(疾病组)，年龄21～34岁，平均(26.8±3.8)岁，不孕时间1～5年，平均(3.1±0.6)年，所有患者均符合《生殖医学临床诊疗常规》[4]中DOR的诊断标准，即(1)年龄<40岁，有月经稀发、量少、不孕症状；(2)血卵泡雌激素10 U/L≤(FSH)水平<40 U/L；(3)阴道超声检查早卵泡期卵巢体积≤3 cm3或窦状卵泡数<4个。排除标准为(1)卵巢切除(单侧或双侧)导致的DOR；(2)合并多囊卵巢综合征和高泌乳血症患者；(3)合并严重的心肝肾等重要脏器严重器质性疾病或精神系统疾病未有效控制患者；(4)合并其他内分泌系统疾病或子宫附件其它器质性疾病。选择同期在本院进行体检的生育过健康新生儿的健康女性80例作为对照组，年龄23～40岁，平均(27.9±4.8)岁，两组年龄构成比差异无统计学意义。
2.调查方法：发放自制问卷调查表，调查内容包括一般情况(年龄、身高、体重指数、学历、居住地)、月经及妊娠情况(初潮年龄、初次性生活年龄、初次怀孕年龄、流产次数、月经周期、月经量、经期、痛经、促排卵次数)、既往史、盆腔手术史等。调查前详细说明调查的目的和意义，调查表不填写姓名、单位和住址，以消除调查对象的顾虑，取得真实的调查资料。
3.统计学处理：采用SPSS 19.0版本软件，计量资料和计数资料的比较分别采用t检验和χ2检验，检验水准α=0.05；对有统计学意义的变量进行多因素Logistic回归分析，以OR值>1表示高危因素。
结果
疾病组和对照组在年龄、身高、初潮年龄、初次性生活年龄、初次怀孕年龄、孕次、雄激素水平、月经周期、月经期、有无工作、居住地、学历、是否痛经及吸烟史方面比较，差异无统计学意义；而体重指数、人工流产次数、药物流产次数、自然流产次数、促排卵次数、月经量、盆腔手术史、子宫内膜异位症病史比较，差异有统计学意义，表明上述8项指标可能为卵巢储备功能下降的影响因素。见表1。
表1 两组调查对象基本情况比较
注：*P<0.05
对上述影响因素进行多因素Logistic回归分析(逐步向前法)，以 α=0.05为显著水准引入回归模型，显示体重指数大、人工流产次数多、促排卵次数多、盆腔手术史和子宫内膜异位症病史是导致卵巢储备功能下降的危险因素(OR值>1)，见表2，而月经量、药物流产次数、自然流产次数并非导致卵巢储备功能下降的危险因素因素。
表2 多因素Logistic回归分析结果
讨论
DOR是育龄期女性常见的生殖内分泌疾病，发病原因复杂，国内外妇科学届尚未制定出统一的诊断标准。目前对于卵巢储备功能评价的方法包括年龄、血卵泡刺激素水平测定、血雌二醇水平测定、克罗米芬刺激试验、血清抗苗勒管激素水平测定等[5]，国内对影响卵巢储备功能下降的危险因素和保护因素的研究开展不多，不利于本病的早期预防。DOR与卵巢早衰的发生密切相关，发病率呈逐年增加趋势，采取有效手段筛选出有卵巢储备功能下降的高危人群，在发病前进行针对性预防，有利于保护卵巢功能，对有生育要求的患者来说也是提高妊娠率的重要手段[6]。
本研究结果显示体重指数较大者患DOR的风险增高，是DOR的危险因素因素。这提示女性饮食要合理、均衡，营养过剩不利于卵巢的健康，但过度节食导致的营养不良和激素分泌异常也是卵巢功能衰竭的重要因素[7]。子宫内膜异位症是影响女性卵巢储备功能的重要疾病，Kitajima等[8]的研究表明，无论是表浅还是深部的子宫内膜异位症病灶，均会对排卵率、卵巢储备功能和卵巢对外界刺激的反应性均会产生严重的负面影响。本研究结果也显示疾病组子宫内膜异位症发生率显著高于对照组，是导致卵巢储备功能下降的危险因素。人工流产是避孕失败后的重要补救方法，流产后女性体内的雌激素和孕激素水平会快速下降，对下丘脑-垂体-卵巢轴的功能产生负面影响，多次人工流产可导致其功能紊乱，内分泌系统受到严重影响，进而影响卵巢的储备功能[9]，本研究疾病组人工流产次数相对对照组，差异有统计学意义，人工流产次数增多是卵巢储备功能下降的危险因素(OR>1)。促排卵是不孕症患者常用的治疗方法，临床常用的促排卵药物主要包括克罗米芬、绒毛膜促性腺激素、垂体促性腺激素和尿促性腺激素等，各种药物通过不同的作用机制诱发排卵，但多次的促排卵治疗会大量消耗卵泡，降低了卵巢的储备功能，并可引发卵巢早衰[10]。盆腔手术也可对卵巢功能产生影响，卵巢囊肿的剥离手术和子宫内膜异位囊肿手术治疗均可带走部分正常的卵巢组织，子宫和输卵管手术均可见对卵巢的供血动脉产生破坏，同时术中热能的损伤和术后盆腔组织的粘连均可见对卵巢的储备功能产生影响[11]。本研究结果显示盆腔手术史是DOR的危险因素(OR>1)，与韩莹等[6]的研究结果一致。
综上所述，体重指数大、人工流产次数多、促排卵次数多、盆腔手术史和子宫内膜异位症病史是导致不孕症患者卵巢储备功能下降的危险因素，青年女性合理营养、做好避孕措施减少人工流产、不孕症治疗中减少促排卵次数、盆腔手术中减少出血时间和卵巢热损伤时间均可有效预防或延缓卵巢储备功能下降。本研究不足之处在于纳入病例数较少，不同分期的子宫内膜异位症、不同盆腔手术对卵巢储备功能的影响还有待于增加样本量进一步观察。
参考文献
1 范玉婷,梁晓燕.卵巢储备及其检测方法评价.实用妇产科学,2015,31:2-4.
2 房梅芳.卵巢储备功能下降11 7例临床诊治分析.生殖医学杂志,2015,24:234-236.
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4 乔杰.生殖医学临床诊疗常规.北京：人民军医电子出版社，2013：68-77.
5 王瑜，韩玉芬，李秋敏，等.血清抑制素 B 早期预测卵巢储备功能下降及干预治疗的临床价值.中国妇幼保健，2013,28：807-809.
6 韩莹,张云山.卵巢储备功能下降相关因素的logistic回归分析.现代妇产科进展，2015,24:109-111.
7 Weghofer A，Kim A，Barad DH，et al.Age at menarche:a predictor of diminished ovarian function？Fertil Steril,2013，100:1039-1043.
8 Kitajima M,Defrere S,Dolmans MM,et al.Endometriomas as a possible cause of reduced ovarian reserve in women with endometriosis.Fertil Steril，2011，96:685-691.
9 Silva CA,Yamakami LY,Aikawa NE,et al.Autoimmune primary ovarian insufficiency.Autoimmun Rev,2014,13:427-430.
10 杨兰,王爱华,范倩倩,等.卵巢储备功能下降女性的生命质量及危险因素分析.中国循证医学杂志,2013,13:1294-1297.
11 沈杨，任慕兰.卵巢储备功能的影响因素.实用妇产科杂志，2013，29：643-645.