国际助产专业的服务理念在于崇尚自然分娩，倡导“助产士主导模式”[1-3]，强调妊娠是一个正常的生理过程，助产士(助产护士)是低危孕产妇的专业护理者[4]。因此，积极探索并建立有益的助产服务模式就显得尤为重要，可以有效地促进自然分娩，同时为了响应卫生部的“优质护理服务示范活动”，本院产房结合自身的特点开展了全程助产服务模式，取得了良好的效果，现将结果报告如下。
对象与方法
1.对象：以本院2014年2—8月正常入院，正规产检，自然临产的初产妇211例为研究对象,均为单胎头位、足月、骨盆外测量正常、无妊娠合并症及并发症、有条件进行阴道试产的初产妇。采用计算机随机数字表分组法，将产妇分为干预组和对照组。干预组105例，对照组106例。其中干预组平均年龄(27.2±3.2)岁，对照组平均年龄(26.9±2.5)岁，干预组及对照组孕妇平均孕周均在37～41周间，文化程度均高中以上，其余资料比较差异无统计学意义，具有可比性。
2.干预组助产服务模式：实施全程助产服务模式从产妇临产进入产房开始到产后2 h观察结束。由一名助产士负责接待，提供全程助产服务。对产妇进行自我介绍、全面评估，确定有针对性的、具体护理措施。第一产程，潜伏期鼓励产妇自由活动，教会呼吸减痛法。活跃期允许家属陪伴,给予产妇情感支持和生活照顾。提供分娩球、按摩器，并指导产妇运用呼吸减痛法等非药物性镇痛方法减轻分娩疼痛。鼓励产妇自由体位，间歇性胎心监护，减少对产妇的干预和限制；第二产程，采用自主性用力，减少消耗和疲劳，适量进食饮水。采用自由体位分娩，如夸张截石位、抱大腿法、半坐位、侧卧位等。不人为加腹压，不扒扩产道，让胎头自然充分的扩张产道。接产时有足够的耐心，控制胎头娩出速度，行限制性会阴侧切；第三产程，胎儿娩出后立即趴在妈妈肚子上行早接触，待脐动脉搏动消失后断脐(晚断脐)，并行早吸吮，耐心等待胎盘娩出，不过早牵拉脐带或按压子宫，尽量避免宫腔操作；产后2 h内，持续陪伴产妇，关注产妇的心理生理需求，喂食稀饭。给予气压泵治疗仪，缓解产妇的双腿疲劳及防止下肢静脉血栓。指导产妇哺乳等。2 h后，产妇无异常情况，满意度调查后送回病房。
3.对照组助产服务模式：按常规助产模式分段管理。待产室由轮班助产士统一集中管理，卧床休息，常规持续胎心监护。宫口开全，进入分娩室，采用指导性用力，膀胱截石位分娩，不限制会阴侧切，胎儿娩出后即刻断脐，保暖，待伤口缝合结束后再行早吸吮。使用一些干预措施促胎盘娩出，产后2 h按常规观察，无异常情况，满意度调查后送回病房。
4.遵循原则与质量控制：所有操作均注意保护产妇隐私，尊重产妇和家属的权利，充分告知。参加全程助产服务模式的助产士均接受专业培训并定期进行考核。
5.观察指标：分娩方式(包括顺娩、产钳助产、剖宫产)、总产程平均时间、产后出血率、 新生儿窒息率，以及产妇对助产工作的满意度(调查表共10项，每项10分，分级分别为很满意、满意、一般、不满意、很不满意，依次赋予10、8、6、4、2的分值，最后统计总分值，≥90分为满意)。
6.统计学处理：采用SPSS 17.0统计软件，计数资料采用χ2检验,计量资料采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
结果
干预组105例，其中98例顺娩，3例产钳助产(其中2例胎儿宫内窘迫、1例第二产程延长)，4例剖宫产(其中1例于潜伏期胎儿宫内窘迫行剖宫产、1例于潜伏期面先露行剖宫产、1例于活跃期绒毛膜羊膜炎行剖宫产、1例因活跃期停滞行剖宫产)。6例产后出血，出血量均500～700 ml之间。无新生儿窒息。产后满意度调查，其中95例统计总分≥90分。
对照组106例，其中88例顺娩，8例产钳助产(其中4例继发性宫缩乏力、2例持续性枕后位、2例胎儿宫内窘迫)，剖宫产10例(其中1例潜伏期延长拒绝试产行剖宫产术，4例于潜伏期因胎儿宫内窘迫行剖宫产，2例因持续性枕后位、活跃期停滞行剖宫产，1例于活跃期因前不均倾行剖宫产术，2例于第二产程因继发性宫缩乏力、胎头下降停滞行剖宫产术)。15例产后出血，其中12例出血量500～700 ml之间，2例出血量800 ml，1例出血量1 100 ml。新生儿窒息2例。产后满意度调查，其中70例统计总分≥90分。
干预组产妇顺娩率高于对照组，产后出血率低于对照组，病人满意度高于对照组，两组差异均有统计学意义；干预组新生儿窒息率、总产程平均时间与对照组比较差异均无统计学意义。见表1。
表1 两组助产服务模式分娩结局的比较
注：两组比较，*P<0.05
讨论
随着医学模式的转变，分娩日趋回归自然，常规的助产方式和方法，已不能完全满足公众对助产服务的需求。传统分段管理的助产服务模式满足了工作的便捷和流程的管理，以更多的医疗行为来管理产妇。而分娩是自然的生理过程，不能把产妇看作患者，应让产妇主动参与完成分娩过程。因此，改变助产服务模式显得尤为重要。
开展全程助产服务模式，由助产士全程陪伴，持续给予产妇生理、心理和情感上的支持，更重要的是给产妇更多的自由、自主，减少了各种不必要的干预，更大程度地发挥产妇潜能。助产士的技能和个人价值也得到很好地提升。能保护、促进和支持自然分娩，使母婴更安全、更健康。助产服务模式的转变，使得干预组产妇顺娩率显著高于对照组，这与助产士在分娩过程中与产妇建立了足够的信任及有效的沟通有直接关系。研究显示95%的女性在分娩过程中产生强烈的恐惧和焦虑[5]。分娩对产妇是一种持久而强烈的应激源，产妇对应激源的回避行为及对分娩的认知不良增加了剖宫产率[6-7]，助产士全产程的支持则帮助了产妇从容应对。干预组总产程平均时间与对照组比较无明显差异，显示采取一些干预措施并不明显缩短产程，适当休息不仅不会减慢产程，反而会使产妇获得体力，宫缩更协调，从而促进产程进展。干预组产后出血率显著低于对照组，可能与观察组产程中的疲劳度明显减轻，及行限制性会阴侧切减少了伤口出血，并加强了第三产程的管理，行晚断脐减少了产后出血有关。对助产士工作的满意度观察组明显高于对照组，充分说明助产服务模式的转变符合产妇需求，尊重了产妇的权利和利益，符合自然分娩趋势。此外，干预组新生儿窒息率与对照组比较无明显差异，显示产时常规持续胎心监护或是间歇行胎心监护等干预措施未能改变胎儿宫内窘迫识别率，说明低危妊娠时，产时持续胎心监护与间歇胎心监护相比并无显著优势。
综上所述，开展全程助产服务模式显著减轻产妇心理因素对分娩的负面影响，助产士能够连续不断地观察产程，及时处理异常情况，减少各种分娩期并发症，明显提高顺娩率，降低产后出血率，提高分娩期母婴的安全性。提高产科服务质量。这种服务模式的推广有助于将我国的产科服务发展成为以“助产士主导正常妊娠分娩、产科医生主导病理产科”为特色的服务系统[8]。
参考文献
1 Cooke HM,Waters DL,Dyer K,et al.Development of a best practice model of midwifery-led antenatal care.Australian Midwifery,2004,17:21-25.
2 Spiby H,Munro J.The development and peer review of evidence-based guidelines to support midwifery led care in labour.Midwifery,2009,25:163-171.
3 Bick D.Enhancing safety in the maternity services:a greater role for midwife-led care? Midwifery,2009,25:1-2.
4 Midwives-descriptions of required competence[EB/OL].(2008-04-01)[2010-07-20].http://www.barnmorskeforbundet.se/sv/om_forbundet/in_eng lish.htm.
5 傅素英，张琳，蔡林英，等.影响分娩方式选择的因素与护理进展.上海护理，2009，9：67-70.
6 姚天一.分娩镇痛对提高产科质量的重要性.中国实用妇科与产科杂志,2000,16:67-68.
7 庞汝彦.我国剖宫产的现状和对策.实用妇产科杂志,2012,28:175-177.
8 顾春怡，武晓丹，张铮，等.助产服务模式的实践研究现状.中华护理杂志，2011，4：413-415.