随着国家“单独二胎”政策的开放和社会观念的改变，高龄产妇及瘢痕子宫再生育等产前高风险因素的增加给产科工作带来一系列的影响。这些高风险产妇分娩期并发症及其新生儿疾病发生逐渐成了临床关注的重要领域[1]。不仅如此，国外研究发现产前低风险的孕产妇及其新生儿在产程和产后也可能会遇到无法预期的并发症和新生儿疾病[2]。本文旨在对比分析不同妊娠风险情况下孕产妇的分娩期并发症和新生儿疾病的发生率，为医院产科及新生儿科进行相关资源配备、完善应急预案提供参考依据。
对象与方法
1.对象：资料来自2014年1月—2015年3月期间在本院住院分娩并接受产前评估的15 662例孕产妇中随访资料完整且妊娠结局明确的13 896例孕产妇(296例为多胎妊娠孕产妇)及14 200名新生儿的住院电子病历。所有入选研究对象的孕产妇均有本院或外院产前超声诊断报告和实验室检查报告及其他产前相关资料。
2.方法：采用国际疾病分类ICD-10[3]对13 896例孕产妇及14 200例新生儿出院诊断进行编码统计。由本院病案统计室编码员进行疾病编码，每位编码员均参加过由中国医院病案管理专业委员会举办的国际疾病分类与手术操作分类编码技能水平培训班，通过考试并获得了合格证书。根据年龄是否≥35岁、是否有剖宫产史、血清产前筛查高低风险、超声检查胎儿及附属物是否有异常、是否有妊娠合并症(妊娠高血压、妊娠合并心脏病、妊娠合并糖尿病、妊娠合并肝炎、妊娠合并肾炎或肾盂肾炎、妊娠合并重度贫血、妊娠合并甲状腺疾病及妊娠合并系统性红斑狼疮)等信息将13 896例孕产妇分为高风险组(有产前风险因素)和低风险组(无产前风险因素)[2]，统计分娩期并发症和新生儿疾病例数及发生率，并对高龄、有剖宫产史、血清产前筛查高风险，产前超声检查异常及伴随妊娠合并症等5个主要风险因素与分娩期并发症和新生儿疾病发生率进行比较。
3.统计学处理：采用SPSS 19.0统计软件，对高风险和低风险孕产妇分娩期并发症发生率比较，高风险和低风险孕产妇的后代新生儿期疾病发生率比较，5个主要风险因素分别与孕产妇分娩期并发症的关系和与新生儿疾病发生率的关系的比较行χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
结果
1.产妇及新生儿一般情况：13 896例孕产妇，年龄16～46岁，平均(29.6±4.4)岁，一胎产妇平均年龄(28.7±3.8)岁，二胎及以上产妇平均年龄(32.5±4.9)岁；孕次 0～10次，平均(2.0±1.3)次；产次 0～5次，平均(1.3±0.5)次。14 200名新生儿中男女所占比例分别为 53.0%和 47.0 %，平均胎龄(38.1±2.1)周，平均出生体重(3 150.3±595.5)g。其中高风险孕产妇为64%(8 893/13 896)，年龄16～46岁，平均(30.9±4.2)岁，活产儿9 197例，新生儿中男女所占比例分别为 52.4%和 47.6%，平均胎龄(37.2±2.0)周，平均出生体重(3 070.7±521.2)g；低风险孕产妇36%(5 003/13 896)，年龄20～34岁，平均(27.3±2.6)岁，活产儿5 003例，新生儿中男女所占比例分别为 54.1%和 45.9%，平均胎龄(39.6±1.0)周，平均出生体重(3 296.5±536.8)g。
2.高风险组和低风险组分娩期并发症和新生儿疾病发生率比较：所有产妇的分娩期并发症的发生率为40.4%(5 558/13 896)，新生儿疾病发生率为5.8%(824/14 200)。高风险孕产妇分娩期并发症的发生率为51.3%(7 230/8 893)，新生儿疾病的发生率为6.7%(616/9 197)；低风险孕产妇分娩期并发症的发生率为21.1%(1 056/5 003)，新生儿疾病的发生率为4.2%(210/5 003)。高风险组和低风险组分娩期并发症和新生儿疾病发生率比较，差异均有统计学意义。
高风险组和低风险组分娩期并发症发生率位居前5位的依次为分娩时会阴裂伤、胎盘和胎膜滞留不伴有出血、产力异常、产后出血及其它产科创伤。其中高风险组的胎盘和胎膜滞留不伴有出血、产力异常、产后出血和其它产科创伤的发生率均高于低风险组，两组比较差异有统计学意义。但低风险组分娩时会阴裂伤的发生率(8.9%)高于高风险组的发生率(7.1%)，差异有统计学意义。见表1。
表1 高风险和低风险孕产妇分娩期并发症发生率
注：*P<0.05
14 200例新生儿疾病中发生率前5位的疾病依次为先天性肺炎、新生儿呼吸窘迫、出生窒息、头皮产伤及新生儿吸入综合征。其中高风险组和低风险组在先天性肺炎、新生儿呼吸窘迫、出生窒息比较，差异有统计学意义；两组在头皮产伤、新生儿吸入综合征比较，差异无统计学意义。见表2。
表2 高风险和低风险孕产妇的后代新生儿期疾病发生率
注：两组比较，*P<0.05
3.高风险因素与分娩并发症和新生儿疾病风险的关系：年龄≥35岁的孕产妇分娩期并发症中胎盘和胎膜滞留不伴有出血，产力异常及其它产科创伤的发生率较年龄<35岁的孕产妇高，但是产后出血两组差异没有统计学意义；有剖宫产史的孕产妇的5种分娩并发症的发生率均较无剖宫产史孕产妇低,差异有统计学意义；超声检查有异常和伴有妊娠合并症的孕产妇的分娩期并发症中胎盘和胎膜滞留不伴有出血、产力异常、产后出血及其它产科创伤的发生率分别较超声检查无异常和未伴有妊娠合并症的高，两组差异有统计学意义；血清产前筛查高风险孕产妇的产后出血和其它产科创伤的发生率较血清产前筛查低风险孕产妇高，两组差异有统计学意义。见表3。
年龄≥35岁、超声检查有异常、血清产前筛查高风险的孕产妇其新生儿发生肺炎、呼吸窘迫、出生窒息的概率分别较年龄<35岁、超声检查无异常、血清产前筛查低风险的孕产妇高；有剖宫产史的孕产妇其新生儿发生呼吸窘迫和出生窒息的概率较无剖宫产史的高；有无妊娠合并症的孕产妇其新生儿发生头皮产伤的概率两者无显著性差异，但是有妊娠合并症的孕产妇其新生儿发生肺炎、呼吸窘迫、出生窒息及吸入综合征的概率较无妊娠合并症孕产妇的新生儿高，见表4。
表3 五个主要风险因素与孕产妇分娩期并发症的关系[例(%)]
注：两组比较，*P <0.05
表4 五个主要风险因素与新生儿疾病发生率的关系[例(%)]
注：两组比较，*P <0.05
讨论
产前评估可以有效筛查出高风险孕产妇，这对临床干预确保孕产妇安全生产、降低新生儿死亡率的发生风险及减少不良预后的发生有着重要意义[4]。本研究数据来自2014年1月—2015年3月到本院接受产前评估、随访资料完整且妊娠结局明确的13 896例孕产妇及14 200个新生儿病历。产前评估中高风险孕产妇8 893例，高风险率64.0%；低风险孕产妇5 003例，分娩期并发症的发生率为21.1%，新生儿疾病的发生率为4.2%，均高于既往报道的相应数据[5]。这可能与2014年3月28日本市正式开始实施单独二胎有关。本研究发现二胎孕产妇平均年龄比一胎孕产妇大，前者平均年龄为(32.5±4.9)岁，后者为(28.7±3.8)岁，其中一些高龄孕产妇存在流产或引产史，这势必增加了妊娠合并症和新生儿疾病的风险。而低风险产妇分娩期并发症发生率及新生儿疾病发生率是否真正升高还有待多中心研究。
女性随着年龄的增长，子宫的收缩力和阴道的伸张力也较差，高龄初产妇的产程明显延长，滞产率增高，所以容易造成胎盘和胎膜滞留，产力异常及其他产科创伤。有剖宫产史的孕产妇其子宫瘢痕往往厚薄不均，缺乏弹性，再次受孕时，受精卵如果正好着床在瘢痕上，严重者会出现凶险性前置胎盘，甚至子宫破裂，所以在分娩期一般会再次以剖宫产作为生产方式来减低分娩期并发症的发生。有妊娠合并症的孕产妇因其合并症容易发生产程意外而需要采取必要的预防措施，临床医师应密切关注此类孕产妇的血压、血糖等各类指标。超声检查能发现晚期孕产妇子宫疤痕厚度、妊娠胎盘脐带位置、羊水情况及胎位，实验室检查能动态观测孕产妇妊娠生理状况，两者均是临床重要的产前监测手段。临床应该重视超声检查和实验室检查异常的指标并采取相应预防措施[6]。同样，高风险孕产妇后代新生儿期疾病发生率比较高。为避免因母体因素及妊娠或分娩并发症影响所导致的新生儿疾病，所以高龄孕产妇剖宫产适应征较高。但是剖宫产儿因减除了正常分娩时子宫收缩使肾上腺皮质激素分泌增加促进肺成熟的作用，其由于缺乏肺表面活性物质导致的新生儿呼吸窘迫发生率较非剖宫产儿的发生率高，这些需要产后相关科室重视并做好预防措施[7]。
整体而言，低风险组与高风险组相比，产程意外的风险和产后并发症的发生减少，新生儿疾病的发生率亦减低，差异有统计学意义。本研究中低风险妊娠分娩期并发症的发生率为21.1%,新生儿疾病的发生率是4.2%；高风险妊娠分娩期并发症的发生率为51.3 %，新生儿疾病的发生率是6.7%，差异有统计学意义。这与本院开展早中晚孕超声、生化、基因筛查及诊断，遗传咨询，产妇宣教，产程监督，产后随访及相关科室高度重视和有效落实密不可分。
但是对于某些分娩期并发症如分娩时会阴裂伤，低风险妊娠组发生率高于高风险妊娠组，差异有统计学意义；同样新生儿吸入综合征，新生儿头皮产伤对于不同风险妊娠的孕产妇差异没有统计学意义。这可能与低风险孕产妇本身使得临床医师对这类孕产妇重视不够有关。分娩时会阴裂伤与产妇自身条件、胎儿因素和助产者因素有密切关系。尤其是部分医护人员由于临床经验不足或产程观察不够细心，未能及时或提前发现产妇的异常情况导致产程进展过快，未能正确估计胎儿的大小更容易导致产妇分娩时会阴裂伤[8-9]。同样,排除产妇及新生儿自身原因外，产程中不适当干预，助产不足是导致新生儿吸入综合征，新生儿头皮产伤的重要原因[10-11]。此外，夜间值班人员少、工作量大、医护人员容易处于疲劳状态，对于低风险孕产妇准备不充分和产程中操作不当亦有一定关系 [12]。
无论是剖宫产还是顺产都存在一定风险，降低分娩期并发症及新生儿疾病的发生需要各个环节相互配合和完善。首先加强孕产妇的产前宣教及评估；其次采用妊娠风险分类等预警机制防范分娩期并发症发生，如上海某医院就对妊娠风险进行评估管理，从社区医疗到上级妇产机构将风险由轻到重依次分类为黄色风险、橙色风险、红色风险及紫色风险，通过医生的满意度调查，得出上海市的妊娠风险预警评估管理有利于早发现早干预重点疾病,值得进一步研究和推广[13]；另外，增强医护人员对妊娠风险的意识，除高风险孕产妇外，亦不能放松对低风险孕产妇的产程管理；最后，加强产程监督，有效防范孕产妇分娩期并发症的发生，重视产后随防，关注新生儿健康状况[14]。
本研究通过大样本数据统计出高低风险孕产妇分娩期并发症及后代新生儿疾病的发生情况，并对主要妊娠风险与分娩期并发症及后代新生儿疾病相关性进行分析，讨论中对数据反映出的问题作出了解释并提出了可行的建议。本研究局限性在于虽然ICD编码可以便捷地得到疾病分类及统计数据，但鉴于数据来自病历资料，未能收集与产程并发症和新生儿疾病相关的其他因素的信息，所以无法控制如资料来源不统一等混杂因素的效应。
产前筛查高风险妊娠的产妇较低风险妊娠的产妇的分娩期并发症发生率更高，年龄(≥35岁)、存在剖宫产史、超声检查存在异常、血清产前筛查高风险和有妊娠合并症等5种高危因素增加了产妇分娩期并发症的风险以及新生儿疾病的发生，临床应重视产前评估，对有可能的风险采取相应的预防措施。低风险妊娠孕产妇和新生儿仍可发生一定的并发症及其新生儿疾病,本研究发现某些并发症如分娩时会阴裂伤在低风险妊娠组的发生率较高风险妊娠组高，这要求对其进一步产科和新生儿护理，临床医护工作者应对此予以重视。
参考文献
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