妊娠期高血压疾病是妊娠期特有的疾病，依据其严重程度可分为轻度子痫前期和重度子痫前期，通过剖宫产手术适时终止妊娠是其重要的治疗手段。尽管此类产妇剖宫产手术时的麻醉方式首选椎管内麻醉，但部分产妇因存在椎管内麻醉禁忌证、椎管内麻醉失败或紧急手术等特殊情况必须采用全身麻醉。全身麻醉苏醒及拔管期间的刺激会引起强烈的应激反应，导致患者出现剧烈的血流动力学波动，对于高血压患者尤为明显，严重者甚至导致心脑血管意外的发生。以往研究表明，右美托咪定能明显增强患者对气管导管的耐受性，用于复合全身麻醉能明显抑制麻醉恢复期的气管拔管反应[1-2]，但右美托咪定在妊娠期高血压疾病患者的应用未见相关报道。本研究旨在探讨右美托咪定用于子痫前期剖宫产患者的适宜剂量，为此类患者的临床用药提供指导。
对象与方法
一、对象
收集2013年2月—2014年11月在本院行全身麻醉剖宫产手术的子痫前期患者100例，轻度子痫前期(轻度组)和重度子痫前期(重度组)各50例。子痫前期的诊断与分类依据《妇产科学》(第7版)中关于妊娠期高血压疾病的诊断标准[3]。病例选择标准：ASAⅡ～Ⅲ级，年龄20～35岁，体重指数≤35 kg/m2，孕周≥32周，血红蛋白≥90 g/L，肝肾功能无明显异常，无原发性高血压，无糖尿病或其他代谢性疾病，术前无呼吸衰竭或心力衰竭。本研究已获得医院医学伦理委员会批准，并在手术前与患者或授权人签署知情同意书。
二、方法
1.麻醉方法：患者入手术室后，监测心率、脉搏血氧饱和度、心电图和脑电双频指数(BIS)，在局部麻醉下行挠动脉穿刺置管，直接监测动脉血压。麻醉前静脉输注胶体液(6%羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液，万汶)5 ml/kg扩容，术中以10 ml/(kg·h)维持输液。先对患者进行导尿和消毒铺手术巾，准备开始手术前，依次静脉注射丙泊酚2 mg/kg、顺苯磺酸阿曲库铵0.15 mg/kg和瑞芬太尼1 μg/kg行快速麻醉诱导，3分钟后进行气管插管，同时开始手术。麻醉维持：静脉输注瑞芬太尼0.15 μg/(kg·min)和丙泊酚4～10 mg/(kg·h)。根据BIS监测结果调整丙泊酚的输注速度，使手术期间患者的BIS值维持在40～50。手术结束前10分钟静脉注射舒芬太尼0.1 μg/kg和盐酸托烷司琼2 mg[4]，手术结束时停止输注瑞芬太尼和丙泊酚，术后带管回PACU。符合拔管条件(呼吸空气时SpO2≥92%；呼吸方式正常，呼吸频率<30次/分，潮气量>300 ml；意识恢复；保护性咳嗽、吞咽反射恢复；肌力恢复，持续握拳有力，无支撑下抬头坚持10秒以上)时拔除气管内导管[5]。
2.右美托咪定的应用：所有患者均在胎儿娩出并断脐后开始静脉泵注右美托咪定，泵注时间为15分钟，按照序贯法给药[6]，初始剂量为0.5 μg/kg，各相邻剂量之间的比值为1.2。
3.观察指标：以挠动脉穿刺成功后休息5分钟所测得的血压作为基础血压。拔管期间患者血压高于基础血压的25%，且持续时间超过1 min以上，视为抑制拔管反应无效(拔管反应阳性)，则下一例患者升高一个剂量梯度；拔管期间血压上升未达到上述指标者视为抑制拔管反应有效(拔管反应阴性)，则下一例患者降低一个剂量梯度。
4.统计学处理：采用SPSS 13.0统计软件，计量资料以
表示，组间比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。采用概率单位回归法计算右美托咪定抑制拔管反应的半数有效剂量(ED50)及其95%可信区间(CI)。
结 果
一、两组一般资料比较
两组年龄、体重、身高、孕周、手术时间和出血量比较，差异均无统计学意义，见表1。
表1 两组一般情况的比较
二、两组右美托咪定抑制拔管反应的ED50
轻度组右美托咪定抑制拔管反应的ED50和95% CI分别为0.5 μg/kg和0.4～0.5 μg/kg，见图1；重度组分别为0.6 μg/kg和0.6～0.7 μg/kg，见图2。
图1 轻度组序贯图
图2 重度组序贯图
讨 论
妊娠期高血压疾病是妊娠期特有的疾病，是严重的妊娠期并发症之一，在我国孕产妇中的总发生率高达9.4%，其中重度子痫前期约占1%。重度子痫前期产妇的新生儿死亡率高达3.6%[7-8]。对于降压治疗无效、不能在短期内经阴道分娩、胎盘功能减退、胎儿窘迫或重度子痫前期产妇多需要采用剖宫产术终止妊娠，此类产妇剖宫产手术的麻醉方式首选椎管内麻醉，但部分产妇因存在凝血功能障碍等椎管内麻醉禁忌证、极度烦躁不能配合、严重水肿导致穿刺困难、椎管内麻醉失败、心肺功能不全无法耐受椎管内麻醉、无法有效控制的严重高血压或因为产科因素而需要紧急手术等特殊情况则必须采用全身麻醉。全身麻醉恢复期随着麻醉药物的停用，患者的麻醉深度逐渐减浅，疼痛、吸痰操作及气管导管本身对气管和咽喉部的刺激会引起强烈的应激反应，导致患者出现呛咳、高血压和心动过速。子痫前期患者的交感神经兴奋性处于亢奋状态，轻微的刺激(如声、光等)都会引起剧烈的血流动力学波动甚至诱发子痫和心脑血管意外，因此对于行全身麻醉的子痫前期剖宫产患者，必须有效抑制全身麻醉恢复期的应激反应，维持血流动力学的稳定。尽管采用深麻醉下拔管能明显减少气管拔管反应，但剖宫产术多为急诊手术，很多患者术前处于饱胃状态，容易发生反流误吸，必须保证患者意识和保护性反射恢复良好后方能拔除气管导管，加之产妇困难气道的比例较高[9]，这些情况决定了剖宫产术患者不适宜采用深麻醉拔管。
右美托咪定是高选择性的α2肾上腺素能受体激动剂，作用于脑干蓝斑核的α2受体，产生镇静、催眠作用；作用于脊髓后角突触前和中间神经元突触后膜的α2受体，使细胞膜超极化，抑制疼痛信号向脑的传导，产生镇痛作用；右美托咪定还能通过抑制脊髓侧角交感神经冲动的发放，从而抑制交感神经末梢去甲肾上腺素的释放，降低血液中儿茶酚胺的浓度，降低交感神系统的兴奋性。右美托咪定作为全身麻醉的辅助用药，能明显减少静脉麻醉药、吸入麻醉药和阿片类药物的使用量。用于ICU中机械通气患者镇静，能明显增强患者对气管导管的耐受性[10-11]。用于复合全身麻醉能明显抑制麻醉恢复期气管拔管反应，有利于患者术后早期复苏[1-2]。
高血压患者术中血压高于基础值的25%或30%即视为高血压或严重高血压[12],必须予以及时处理,对于妊娠期高血压疾病的患者收缩压≥160 mmHg且持续时间超过1分钟，是发生脑出血或脑梗死的重要预测值[13]，因此在本研究把气管拔管反应阳性的标准定为血压超过基础值的25%，且持续时间超过1分钟。采用序贯法计算药物的ED50时，通常选择一个相对接近ED50的剂量作为初始剂量。参照以往的文献报道和预试验结果，本研究将右美托咪定的初始剂量设为0.5 μg/kg[14-15]，表明右美托咪定抑制轻度子痫前期和重度子痫前期剖宫产患者全身麻醉恢复期拔管反应的ED50分别是0.5 μg/kg和0.6 μg/kg，重度子痫前期患者所需的右美托咪定剂量明显高于轻度子痫前期患者，说明妊娠期高血压疾病患者随着血压的逐渐升高，循环代偿功能和血流动力学的稳定性逐渐下降，对围术期各种刺激的敏感性也更高，轻微刺激就会引起严重的循环波动。本研究中仅以拔管反应作为判定右美托咪定使用剂量的唯一观察指标，重度子痫前期患者的ED50大于轻度子痫前期患者，但随着右美托咪定使用剂量的加大，是否会对患者苏醒时间产生影响，有待进一步研究。
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