侵入性产前诊断如羊膜腔穿刺术、脐静脉穿刺术、绒毛取样术是一项在超声引导下抽取羊水、脐血或绒毛进行分子遗传学、细胞遗传学及生物化学检测的技术，在产前诊断中广泛应用。由于侵入性产前诊断存在一些穿刺并发症风险,如流产、感染、胎膜早破等[1],给孕妇及家属带来一定的焦虑。妊娠期的焦虑不但影响婴儿出生后6个月时的免疫功能，且影响大脑海马区的发育[2-5]。有研究认为孕中期的严重焦虑可导致其分娩的小孩在6～9岁时出现大脑灰质体积减少，对孩子的智力、认知功能及神经精神系统的发育造成影响[6]。本研究使用医院焦虑抑郁评分表[7](Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS)评价侵入性产前诊断对孕妇焦虑抑郁心理情况的影响,从而对孕妇进行适当的心理干预,避免产生过度焦虑。
对象与方法
一、对象
选择2014年6月—2014年10月在广州医科大学附属第三医院产前诊断和胎儿医学科行超声引导下羊膜腔穿刺术、脐静脉穿刺术或绒毛取样术,抽取羊水、脐血或绒毛,提取胎儿细胞,行核型分析、基因芯片、遗传病基因检查的孕妇共170例，术前经医生与孕妇、家属充分告知并签署产前诊断知情同意书。入选标准：意识清楚,有阅读能力,能独立填写问卷,自愿参加,所有孕妇经超声检查明确均为单胎。
二、方法
1.调查问卷：采用问卷调查法进行调查。调查表包括一般资料、侵入性产前诊断认知问卷、医院焦虑抑郁量表(HADS)3部分。一般资料包括年龄、孕产史、不良生育史、文化程度和家庭年收入。侵入性产前诊断认知问卷,由研究者在阅读文献和专家指导基础上自行设计,包括14个条目(1.您认为羊膜腔穿刺术、脐静脉穿刺术或绒毛取样术是危险性很高的检测手段吗？2.您认为羊膜腔穿刺术、脐静脉穿刺术或绒毛膜取样术很容易导致流产吗？3.您认为羊膜腔穿刺术、脐静脉穿刺术或绒毛取样术很容易导致宫内感染吗？4.您认为羊膜腔穿刺术、脐静脉穿刺术或绒毛取样术会容易导致胎儿死亡吗？5.您认为羊膜腔穿刺术、脐静脉穿刺术或绒毛取样术会损伤胎儿吗？6.您认为羊膜腔穿刺术、脐静脉穿刺术或绒毛取样术会导致大量出血吗？7.您认为羊膜腔穿刺术、脐静脉穿刺术或绒毛取样术会导致感染传染病(如乙肝、丙肝、艾滋、梅毒等)吗？8.您认为羊膜腔穿刺术、脐静脉穿刺术或绒毛取样术会影响胎儿的生长发育吗？9.您认为通过羊膜腔穿刺术、脐静脉穿刺术或绒毛取样术可以检查胎儿有无畸形吗？10.您认为羊膜腔穿刺术、脐静脉穿刺术或绒毛取样术可以检查出胎儿所有的问题吗？11.您认为羊膜腔穿刺术、脐静脉穿刺术或绒毛取样术会很疼吗？12.您认为羊膜腔穿刺术后会导致胎儿羊水过少吗？13.您认为进行羊膜腔穿刺术、脐静脉穿刺术或绒毛取样术之后需长时间卧床休息吗？14.您认为进行羊膜腔穿刺术、脐静脉穿刺术或绒毛取样术之后需加强营养吗？),每题回答正确计1分,回答错误或回答“不知道”计0分,各题目得分相加为总分,得分越高说明对侵入性产前诊断相关知识的掌握程度越好。HADS含有14个调查条目(7个条目调查焦虑、7个条目调查抑郁)。分为4级评分,用于评价孕妇的主观感受。HAD-A或HAD-D评分≥8分代表存在焦虑或抑郁[5]。孕妇进行侵入性产前诊断前由专人对孕妇进行健康教育,使其了解侵入性产前诊断的必要性及相关知识。在进行侵入性产前诊断的休息室、手术室播放轻柔舒缓的音乐(如莫扎特的摇篮曲、小夜曲、圣母玛利亚；舒曼的梦幻曲；德彪西的月光等)。侵入性产前诊断术前及术后均使用HADS进行评分,调查时由调查对象在安静的环境里独立填写,问卷当场收回。共发放问卷170份,回收有效问卷170份,回收率100%。
2.统计学处理：采用SPSS 17.0统计软件,计量资料采用均数±标准差表示,采用t检验及Pearson相关分析；计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
结 果
一、一般情况
年龄21～41岁，平均(29.7±5.4)岁；孕周11+6～34周，平均(20.0±4.6)周；初产妇90例,经产妇80例。羊膜腔穿刺术112例，平均孕周(19.6±4.3)周；绒毛取样术32例，平均孕周(12.1±0.3)周；脐静脉穿刺术26例，平均孕周(28.5±3.3)周。手术过程顺利，术后无一例出现并发症。
二、孕妇选择侵入性产前诊断的原因
年龄≥35岁(高龄是唯一原因)36例；唐氏筛查异常70例；本次妊娠超声检查提示胎儿异常28例；夫妻双方遗传性疾病携带者28例；曾分娩过染色体异常胎儿4例；曾分娩过畸形胎儿4例。
三、焦虑、抑郁评分与年龄、孕产史、不良生育史、孕妇文化程度及家庭年收入的关系(表1)
年龄<35岁孕妇焦虑占25.8%(32/124),抑郁占35.5%(44/124)；年龄≥35岁孕妇焦虑占17.4%(8/46)，抑郁占21.7%(10/46)；年龄<35岁焦虑、抑郁评分显著高于年龄≥35岁者，差异有统计学意义。文化程度低(高中及以下)孕妇焦虑占22.7%(20/88),抑郁占45.5%(40/88)；文化程度高(专科及以上)孕妇焦虑占19.5%(16/82)，28.0%(23/82)；文化程度低焦虑、抑郁评分显著高于文化程度高(专科及以上)者，差异有统计学意义。
初产妇与经产妇、有不良生育史与无不良生育史、家庭年收入≤5万元与>5万元者焦虑、抑郁评分比较，差异均无统计学意义。
表1 不同因素焦虑、抑郁评分比较
注：与同因素内对应得分比较，*P<0.05
四、侵入性产前诊断术前、术后焦虑和抑郁评分比较(表1)
侵入性产前诊断术前焦虑有21.2%(36/170)，诊断术后有12.9%(22/170)；侵入性产前诊断术前抑郁有36.5%(62/170)，术后仍有35.3%(60/170)。术前焦虑评分显著高于术后，差异有统计学意义；诊断术前、后抑郁评分比较，差异无统计学意义。
五、侵入性产前诊断认知评分与焦虑抑郁评分的关系
侵入性产前诊断认知问卷共14题,满分14分,平均得分(7.7±3.9)分。认知评分与术前焦虑评分负相关(r=-0.3)；认知评分与术前抑郁评分无关(r=-0.1)。
讨 论
一、焦虑抑郁情绪与年龄、孕妇文化程度密切相关
本研究表明,≥35岁焦虑、抑郁评分明显低于<35岁者,原因可能为35岁及以上者多仅有高龄这一高危因素,且多已为妊娠、分娩做好了心理及经济上的准备。本研究显示,文化程度高的孕妇,其焦虑、抑郁评分明显低于文化程度低者,原因可能为受过良好教育者,对侵入性产前诊断相关知识的理解能力较高[8]。
二、侵入性产前诊断前、后孕妇焦虑和抑郁心理情况的变化
本研究发现，诊断前孕妇最关心的问题主要集中在手术操作是否会让她们感觉很疼痛、穿刺针是否会刺伤胎儿及手术操作是否会导致胎儿流产。因此,在进行穿刺术前,孕妇承受着心理负担,感觉焦虑,对疼痛充满恐惧[9-10]。穿刺后孕妇最关心的问题是术后是否需要加强营养及卧床休息和术后多长时间内会拿到检查结果。本研究表明,侵入性产前诊断术后孕妇的焦虑评分显著低于侵入性产前诊断术前[11]，而抑郁评分术前和术后无差异。原因可能是术前孕妇过高的估计了手术导致的疼痛及对胎儿的风险，极大的增加了焦虑情绪；术中感觉到的疼痛低于预期值及在超声引导下确定穿刺针避开了胎儿，使孕妇的焦虑情绪明显降低。而术后不能立即得知检查结果，需要耐心等待1～2周，孕妇不能确定胎儿是否健康仍然感觉焦虑和抑郁。怀孕期间体内激素水平的显著变化，可以影响大脑中调节情绪的神经传递素的变化，当孕妇内心的需求没有被满足时容易产生抑郁情绪，这一状态持续至分娩，不会因为侵入性产前诊断操作的顺利完成而结束，可能与侵入性产前诊断操作前后孕妇的抑郁评分无差异有关。也有研究显示，羊膜腔穿刺术前后孕妇焦虑评分无差异[13]。分析结果不同的原因可能为在进行侵入性产前诊断前由专人对孕妇进行健康教育,使其了解侵入性产前诊断的必要性及相关知识,在进行侵入性产前诊断过程中,播放轻柔舒缓的音乐,与孕妇进行轻松的交流,缓解孕妇的焦虑情绪。另外，手术者经验丰富，手术操作时间短，手术过程顺利，术后无一例出现并发症也降低了孕妇的焦虑程度。
三、侵入性产前诊断认知评分与焦虑、抑郁评分的关系
本研究表明,对侵入性产前诊断的认知程度影响孕妇的焦虑程度,认知程度越高,焦虑程度就越低。有研究证实,经过专业咨询的孕妇的焦虑评分在进行羊膜腔穿刺术前及术后明显降低[11]。这也充分说明了孕妇对侵入性产前诊断的认知程度影响其焦虑程度。本研究中孕妇的平均认知评分较高，与在进行侵入性产前诊断术前由专人进行产前诊断相关知识的讲解及健康教育有关。但是在孕妇的认知问卷中，“术后需要长时间卧床休息”、“穿刺术会极容易导致胎儿损伤”、“穿刺术会极容易危及胎儿生命”及“穿刺术会导致孕妇非常疼痛”这些项目的回答正确率较低。提示在侵入性产前诊断术前的健康宣教过程中，应注意有针对性地加强这些项目的解释，重视孕妇对相关知识的需求，为孕妇提供获得相关知识的途径，从而提高孕妇的认知水平，减轻其焦虑、抑郁情绪。
综上所述,侵入性产前诊断是一项有创的操作,使部分孕妇产生焦虑抑郁情绪,焦虑抑郁程度与孕妇的年龄、文化程度及对侵入性产前诊断的认知程度相关。目前国内对侵入性产前诊断前后孕妇存在的心理问题并未足够重视,应该在进行侵入性产前诊断前全面了解孕妇的基本情况,对孕妇进行健康教育,在侵入性产前诊断过程中采用适当的心理干预方法,尽量缓解孕妇的焦虑抑郁情绪,这将对促进母婴的健康大有裨益。
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