慢性肾功能不全是常见的肾疾病，对于女性而言，肾功能不全会导致月经异常表现[1]。慢性肾功能不全血液透析治疗期间使用抗凝药物或肾脏移植术后服用免疫抑制剂等，均可使月经异常程度增加[2]。本研究对慢性肾功能不全的育龄期女性月经改变特点及其相关因素进行了分析，现报道如下。
对象与方法
1.对象：选择2011年1月—2012年12月在本院肾内科住院，接受血液透析1年以上的育龄期女性198例，年龄18～48岁，平均(43.5±8.3)岁。患者均符合《临床肾脏病学》中慢性肾功能不全的诊断标准[3]，其中代偿期25例(12.6%)，失代偿期105例(53.0%)，肾衰竭期55例(27.8%)，尿毒症期13例(6.6%)。排除确诊肾功能不全时已绝经超过1年者及已行子宫切除者。患者均知情同意，并签字。
2.研究方法：采用调查问卷的形式收集患者资料，问卷内容如下。(1)一般情况，包括年龄、体重、身高、确诊慢性肾功能不全的年龄；(2)月经生育史，包括月经初潮年龄、孕次、产次、妊娠合并症、既往月经情况(包括肾功能不全前、后月经改变及血液透析或肾移植后月经变化情况)；(3)既往病史，包括高血压、糖尿病及肾疾病史；(4)既往妇科病史；(5)肾功能不全治疗方式及情况，包括血液透析及肾移植后情况。调查员为2名经过培训的专业人员负责。对有经量增多、经期延长>3个月、超声提示子宫内膜增厚、不规则阴道流血者行常规诊断性刮宫术。另外，记录患者入组后1个月内血液透析后的6次体重，并计算体质量指数(BMI)，取平均值。
3.相关定义：月经变化参照第7版《妇产科学》[4]定义为，月经量多、经期延长、月经周期紊乱、闭经。
4.统计学处理：采用SPSS 19.0统计软件。计量资料以
表示，采用t检验；计数资料采用χ2、确切概率法；趋势检验采用行×列χ2检验；以月经异常为因变量(是=1，否=0)，将有统计学意义妇科疾病(是=1，否=0)和子宫内膜病变(是=1，否=0)为自变量，行多因素Logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。
结果
1.患者肾功能不全后月经变化情况：慢性肾功能不全发生后有明确月经变化者142例，无月经变化者56例，月经异常发生率为71.7%(142/198)。月经异常组和月经正常组年龄、初潮年龄、孕次、产次、BMI、确诊肾功能不全年龄、确诊至血液透析的时间间隔、肾功能不全合并症、肾功能不全原发病、妊娠高血压史和肾功能不全后避孕方式比较，差异无统计学意义；妇科疾病和子宫内膜病变发生率比较，差异有统计学意义，见表1。月经异常者闭经、月经量多、经期延长、月经周期紊乱分别25.4%(36/142)、37.3%(53/142)、19.7%(28/142)、17.6%(25/142)。
表1 育龄期肾功能不全女性月经异常相关因素分析
2.血液透析或肾移植术后患者月经变化情况：142例肾功能不全后出现月经异常者中，76例(53.5%)在血液透析治疗后月经情况得以改善，66例(46.5%)无明显变化，血液透析治疗后月经异常率为46.5%(66/142)，较血液透析前(71.7%)明显下降，差异有统计学意义。28例在血液透析期间接受肾移植术，23例(82.1%)肾移植后月经恢复正常。
3.育龄期肾功能不全者月经异常与子宫内膜病变的关系：142例慢性肾功能不全月经异常患者中，78例因阴道异常流血(包括月经周期紊乱、月经量多、经期延长)行诊断性刮宫术。子宫内膜病理学结果显示，增殖期、分泌期和子宫内膜病变分别51.3%(40/78)、17.9%(14/78)、30.8%(24/78)；子宫内膜病变中，子宫内膜单纯性增生18例(23.1%)、复杂增生2例(2.6%)、非典型增生3例(3.8%)、子宫内膜癌1例(1.3%)。
4.育龄期肾功能不全女性月经异常多因素Logistic回归分析：子宫内膜病变与月经异常相关，见表2。
表2 影响肾功能不全患者月经异常的多因素Logistic回归分析
讨论
由于慢性肾功能不全患者肾对激素灭活功能障碍，以及血中肌酐、尿素氮水平升高，会造成下丘脑功能障碍，导致性腺轴功能紊乱，影响正常月经周期，因此临床表现出不同类型月经异常[1]。国外报道[5]73%的终末期肾衰患者会出现月经异常，其中50%可以表现为闭经。本组198例患者中，慢性肾功能不全发生后月经异常率为71.7%(142/198)，其中25.4%表现为闭经，37.3%为月经量多，19.7%为经期延长，17.6%为月经周期紊乱，可见肾功能不全导致的月经异常中，月经量过多最常见，其次为闭经。这是由于慢性肾功能不全患者体内毒性代谢产物潴留，酸碱平衡紊乱，影响机体造血功能及血小板功能，导致凝血功能异常，加上部分患者肾移植后长期服用抗凝药物，因此可表现为月经量过多[6]。国外学者[7]认为，肾功能不全患者中卵泡刺激素及黄体生成素水平升高，雌激素水平下降，因此可以出现继发闭经。本研究肾功能不全后出现月经异常患者中，53.5%在血液透析(包括肾移植)治疗后月经情况得以改善，异常率较血液透析前(71.7%)明显下降，说明肾功能不全时患者体内毒性代谢物质潴留，除影响性腺轴外，还可能损伤卵巢，而通过血液透析或肾移植后，患者月经异常情况可以改善。
由于肾功能不全时患者排卵障碍，血液中催乳素、雌激素水平异常，因此会出现子宫内膜变化[8]。Van-Pottelbergh等[9]发现，69%的患者有子宫内膜增生；Hladunewich等[10]却认为肾功能不全患者的子宫内膜病变发生率与正常女性无区别。本研究中
对78例慢性肾功能不全合并阴道异常流血者行诊断性刮宫术，结果显示子宫内膜病变率为30.8%，低于Van-Pottelbergh等[9]报道。本研究认为肾功能不全发生子宫内膜病变的原因主要为，肾对激素灭活障碍，体内激素水平异常，加之毒性代谢产物对性腺轴及子宫内膜的直接刺激，导致子宫内膜病变[6]。本研究多因素Logistic回归分析也证实，子宫内膜增生与月经异常相关。
综上所述，肾功能不全会导致女性出现月经异常，最多的是月经过多及闭经，而子宫内膜病变是影响月经异常的主要因素。
参考文献
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9 Van-Pottelbergh G,Bartholomeeusen S,Buntinx F,et al.The prevalence of chronic kidney disease in a Flemish primary care morbidity register.Age and ageing,2012,41:231-233.
10 Hladunewich M,Hercz AE,Keunen J,et al.Pregnancy in end stage renal disease//Seminars in dialysis.Blackwell Publishing Ltd,2011,24:634-639.