剖宫产术后子宫瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP)指妊娠物种植于剖宫产子宫切口瘢痕处，妊娠物完全位于子宫腔外，周围被子宫肌层及纤维瘢痕组织所包围，是一种特殊类型的异位妊娠[1-3]。CSP是剖宫产的远期并发症之一，如果处理不及时或不恰当,可能引起患者严重出血，甚至失血性休克，继续妊娠有子宫破裂的可能，危及患者生命，若为挽救患者生命而行子宫切除术，也给女性身心健康造成较大威胁，所以明确其诊疗方法十分必要[1-3]。现将本院4年多来确诊的59例CSP病历进行总结，旨在提高对子宫瘢痕妊娠的认识与诊治水平。
对象与方法
1.对象：收集2011年1月—2015年6月本院确诊的剖宫产术后子宫瘢痕处早期妊娠患者59例，年龄19～42岁，平均(26.7±4.3)岁；既往均有1次及以上剖宫产术；孕次2～6次，平均(2.9±9.8)次。剖宫产方式均为子宫下段横切口，自手术到此次发病时间6个月～13年，平均(5.6±1.2)年；剖宫产术后有1次流产史者21例，有2次以上流产史者38例；行药物保守治疗40例(保守组)，择期行腹腔镜手术治疗19例(腹腔镜组)。两组年龄、孕产次比较，差异无统计学意义。
2.治疗方法：保守组均口服息隐和肌注甲氨蝶呤。息隐为50 mg，口服，2次/日；甲氨蝶呤50 mg，肌注，每周一次。定期复查血β-hCG、肝功能。若血β-hCG下降不满意，则在B超监护下行清宫术，术后继续药物保守治疗，定期复查血β-hCG、肝功能。直至血β-hCG正常。
腹腔镜组常规行择期腹腔镜探查。若孕囊凸向浆膜层不明显，则行腹腔镜监护下吸宫术，若吸出物见绒毛，且阴道流血少，则结束手术，术后定期复查β-hCG，直至正常；若血β-hCG下降不理想，则予息隐口服、甲氨蝶呤肌注保守治疗。若孕囊明显凸向浆膜层，则先于骶韧带上方2 cm处打开阔韧带后叶，分离出子宫动脉，1号丝线活结结扎阻断子宫动脉血供。子宫动脉血供阻断后，打开膀胱反折腹膜，下推膀胱，暴露子宫峡部，在腹腔镜监护下行吸宫术，妊娠大部分组织吸出后，包块明显缩小，切除剖宫产瘢痕组织，再连续缝合子宫肌层。最后恢复子宫动脉血供后，结束手术。术后定期复查血β-hCG，直至正常。
3.统计学处理：采用SPSS 18.0统计学软件，计量资料采用均数±标准差表示，采用Mann-Whitney U检验。P<0.05为差异有统计学意义。
结果
1.保守组：保守治疗成功35例，住院时间为3～8周，平均(4.6±0.9)周，血β-hCG降至正常的时间为7～17周，平均(8.7±1.8)周。清宫过程中出现阴道或腹腔内出血5例，急诊行剖腹探查术，行全子宫切除术1例，行瘢痕切除修补术4例；手术时间1～3 h，平均(1.5±0.4)h；术中出血量为1 000～3 100 ml，平均(1 700±956.7)ml；术后均于1周内出院；血β-hCG降至正常的时间为3～5周，平均(3.7±0.9)周。术后病理均在瘢痕组织中发现绒毛。
2.腹腔镜手术组：术中发现孕囊凸出不明显9例，在腹腔镜监护下行吸宫术，吸出物均见绒毛；术后血β-hCG降至正常的时间为3～6周，平均(3.9±0.8)周。术中发现孕囊明显凸向浆膜层10例，病灶表面可见怒张血管4例，均在子宫动脉阻断后行瘢痕组织切除修补术；手术时间为40～90 min，平均(56.0±14.3)min；在阻断子宫动脉时出现病灶表面血管破裂而出血1100ml 1例，余患者出血均小于100 ml；术中均未中转开腹；患者均于术后第4天出院；血β-hCG降至正常的时间为3～5周，平均(3.3±0.5)周。术后病理均在瘢痕组织中发现绒毛。
3.两组住院时间及血β-hCG恢复正常的时间比较：两组住院时间及血β-hCG恢复正常的时间比较，差异均有统计学意义，见表1。
表1 两组住院时间及血β-hCG恢复正常的时间比较
注：两组比较，*P<0.05
讨论
1.发病率：CSP的发生率很低。有报道CSP的发生率为1∶1800 和1∶2216[4-6]。近年来，发生率有所上升，归因于逐年上升的剖宫产率和阴道超声的广泛使用，使该病的早期诊断成为可能[3]。
2.发生机制：导致受精卵种植于前次剖宫产子宫切口瘢痕处的原因，目前还不十分清楚。与手术所致子宫内膜的损伤有关，如有剖宫产史、刮宫史、子宫肌瘤剜出史等。由于术后子宫切口愈合不良，如瘢痕宽大或因炎症感染形成瘢痕部位的微小裂隙，以后再次妊娠时受精卵通过穿透剖宫产瘢痕处的微小裂隙并在此处着床，由于底蜕膜发育不良或缺损，滋养细胞可直接侵入此处的子宫肌层，并不断生长，绒毛与子宫肌层粘连植入，甚至穿透子宫肌层。本研究切口瘢痕厚度最薄2 mm，平均厚度为3.5 mm，亦提示可能瘢痕妊娠与剖宫产切口愈合不良有关。本研究患者均有剖宫产史，且有50%存在至少1次以上人流史，说明CSP与手术所致子宫内膜的损伤有着一定的关联性，但也有报道认为既往剖宫产次数不影响CSP的发生率[1]。
有文献报道[2]认为，CSP妊娠物中的绒毛组织不仅仅是穿过子宫肌层,而是同子宫肌层结合或侵入子宫肌层内,由此分为2种类型,一种向子宫颈、子宫峡部或子宫腔内生长,此种可进展为活产[7]，但也增加了植入部位大出血的危险；另一种则深深植入瘢痕缺陷处向膀胱及腹腔内生长，在早期即可导致子宫破裂或大出血。
3.临床表现与诊断：既往有子宫下段剖宫产史，有停经史，尿hCG阳性，血β-hCG升高，有或无无痛性不规则阴道出血为剖宫产瘢痕妊娠的病史特点，但需与宫内早期妊娠、先兆流产、宫颈妊娠、滋养细胞肿瘤等鉴别。随孕龄增加出血量增加，因此早期诊断显得十分重要。
目前的辅助检查有超声、磁共振成像(MRI)、腹腔镜和宫腔镜，超声有无创、可反复操作的特点，是首选的方法，超声的普及和发展提高了CSP的早期检出率。有文献报道，阴道超声的敏感度达86.4%[1]。Vial等[8]认为超声是诊断CSP的金标准。通常CSP超声特征为：妊娠物位于子宫前壁峡部剖宫产瘢痕处；宫腔空虚，未见妊娠物与宫腔连接；宫颈形态正常,内外口紧闭，未见妊娠组织连接；妊娠物与膀胱间的子宫肌层变薄,分界不清；绒毛着床部位肌层血流丰富,呈低速低阻型流速曲线。本研究经B超早期诊断为17例。
4.治疗原则与方法：瘢痕妊娠应在早孕期间尽早发现、尽早治疗。针对瘢痕妊娠提出众多的治疗策略，常见的方法有药物治疗、介入治疗和手术治疗。
对于传统的治疗方法，药物治疗往往效果欠佳，且治疗及随访周期长。单纯刮宫术或吸宫术，往往不能清除妊娠组织，且由于瘢痕部位的薄弱和缺陷容易导致子宫穿孔，继而引发大量子宫或腹腔内出血，造成失血性休克，导致子宫切除，甚至危及患者生命。刮宫术不应作为单独的治疗方式，而宫腔镜电切术也只适用于妊娠囊突向宫腔患者，且子宫穿孔风险大，一次性完全去除妊娠组织的可能性小，所以一般也不单独应用。
Fglstra[9]认为，对瘢痕部位妊娠病灶切除同时进行切口缝合而保留子宫是目前治疗的最佳办法。由于病灶部位血供丰富，在病灶切除过程中容易出现大出血。为防止大出血，可在切除前先行阻断双侧子宫动脉的血供，再行吸宫术，在孕囊明显缩小后，再行瘢痕部位妊娠组织清除、瘢痕修补术。患者术后血β-hCG下降快，子宫复旧良好，住院时间短，且因为瘢痕的修补而降低了再次瘢痕妊娠的风险。本研究腹腔镜手术治疗中，有9例术中发现孕囊凸出不明显，遂在腹腔镜监护下行吸宫术，吸出物均可见绒毛，术后监测血β-hCG，均降至正常，表明对于孕囊凸向宫腔者，吸宫术可以很好的清除妊娠组织；10例术中发现孕囊明显凸向浆膜层，其中4例病灶表面可见怒张血管，均在子宫动脉阻断后，在腹腔镜监护下行吸宫术，妊娠大部分组织吸出后，包块明显缩小，然后行瘢痕组织切除修补术；除在阻断子宫动脉时出现病灶表面血管破裂而出血1 100 ml 1例外，余出血均小于100 ml；术中均未中转开腹；术后血β-hCG降至正常的时间为3.3周；术后病理均在瘢痕组织中发现绒毛。
与保守组相比，腹腔镜组住院时间和术后血β-hCG降至正常的时间均明显缩短，治疗过程安全有效，无1例失败，而与保守组中急诊手术患者相比，腹腔镜组患者术中出血量明显减少，术后住院时间较短。
总之，腹腔镜手术治疗瘢痕妊娠安全有效，创伤小，术后恢复快，患者住院时间及随访周期明显缩短，值得推广。
参考文献
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