新生儿缺氧缺血性脑病(hypoxic-ischemic encephalopathy，HIE)是指由于围生期窒息引起缺氧、脑组织血流量减少或暂停，进而导致的新生儿脑组织损伤。我国新生儿HIE发病率达3‰～6‰，其中43%的患儿预后不良，是新生儿死亡和中枢神经发育异常的重要原因之一[1]，早期发现、早明确诊断并采取有效地治疗措施是控制HIE病情发展、降低病死率和致残率的关键措施。振幅整合脑电图(amplitde-integrated electroencephalogram，aEEG)是一种简单有效的脑功能评价方法，在神经系统损伤的早期诊断和预后评估方面具有重要的临床价值[2]。本研究对66例HIE新生儿出生后6 h内进行aEEG检测，分析aEEG分类与HIE临床病情分度、MRI检查分度的关系，以探讨aEEG检测在新生儿HIE早期诊断中的价值。
对象与方法
1.对象：选择2011年12月—2013年12月深圳市妇幼保健院新生儿科及湖南省儿童医院新生儿科收治的HIE足月儿66例。纳入标准：胎龄>37周，体重>2 500 g，均在生后6 h内进行aEEG检测；排除电解质紊乱、低血糖、宫内感染、遗传代谢性疾病、颅内出血和其他先天性疾病所引起的新生儿脑功能异常或脑损害。男36例，女30例。胎龄37+4～41+3周，平均(39.3±1.4)周，体质量2 764.6g～4 182.7 g，平均(3 408.6±397.2)g。
2.病情评估：患儿均于出生后5 min由新生儿科医师进行Apgar评分，且在6 h内行aEEG监测，仪器选用美国Nicoict公司生产的NicolctOneMonitor脑功能监护仪，采用国际脑电图学会联盟10～20标准电极安装法，以P3～P4导联为信号采集点，选择患儿安静或睡眠状态的记录，结果以半对数形式输出，显示为振幅形式的波谱带，速度为每小时6 cm，单位为μV，在波谱带上下缘分别划线，两线与纵轴对应的幅度即为aEEG结果。
aEEG结果分为3种：(1)正常aEEG，振幅正常(波谱带上边界>10 μV，下边界>5 μV)；(2)轻度异常aEEG，振幅轻度异常(波谱带上边界>10 μV，下边界≤5 μV)或振幅正常伴癫痫样活动(振幅突然增高伴波谱带变窄，随后短暂抑制)；(3)重度异常aEEG，振幅重度异常(波谱带上边界<10 μV，下边界<5 μV)或振幅轻度异常伴癫痫样活动。
对所有患儿行HIE病情分度，分度标准参照中华医学会儿科学分会新生儿组制定相关标准[3]。所有患儿均于出生后3～7 d在镇静下行头颅MRI扫描，按照刘国瑞等[4]对新生儿HIE的MRI分度标准分为轻度、中度和重度。
3.观察指标：5 min Apgar评分、生命体征、临床症状(意识、肌张力、原始反射、有无惊厥、脑干症状)、诊疗情况(辅助通气、氧疗)、预后等。
4.治疗和处理：维持良好的通气、换气功能，给予氧气吸入，必要人工通气，维持血压、心率在正常范围。如有惊厥给予苯巴比妥；有颅压升高表现及时应用呋塞米；有脑干症状，可加用纳洛酮。对aEEG正常和轻度异常患儿不增加特殊治疗，aEEG轻度异常和重度异常患儿有惊厥发作的除应用苯巴比妥外，可加用苯妥英钠(此时已不影响影像学表现和临床病情分度)，aEEG提示存在癫痫患儿应及时应用抗癫痫药物。对于惊厥患儿，予苯巴比妥控制惊厥。
5.统计学处理：采用SPSS 19.0统计学软件，计量资料以均数±标准差表示，多组间比较采用方差分析，两两比较采用采用SNK-q检验；计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验；aEEG改变与临床病情分度、与头颅MRI检查分度及与Apgar评分的相关采用Spearman相关分析。P<0.05为差异有统计学意义。
结果
1.aEEG改变与临床病情分度的关系：参照中华医学会儿科学分会新生儿组制定相关标准[3]，轻度HIE 25例，中度HIE 21例，重度HIE 20例。根据脑功能检测情况，aEEG检测正常24例(36.4%)；轻度异常22例(33.3%，振幅正常伴癫痫样活动4例，振幅轻度异常18例)；重度异常20例(30.3%，振幅重度异常17例，振幅轻度异常伴癫痫样活动3例)。aEEG改变与临床病情分度呈正相关(r=0.716)，见表1。
2.aEEG改变与头颅MRI分度的关系：按照刘国瑞等[4]对新生儿HIE的MRI分度标准，轻度HIE 24例，中度HIE 23例，重度HIE 19例。aEEG改变与头颅MRI检查分度呈正相关(r=0.824)，见表1。
表1 aEEG改变与临床病情分度、MRI分度的关系[例(%)]
3.aEEG改变与Apgar评分的关系：aEEG正常24例，5 min Apgar评分为(9.1±1.3)分；轻度异常22例，5 min Apgar评分为(8.6±1.5)分；重度异常20例，5 min Apgar评分(6.7±1.6)分；三者差异有统计学意义。aEEG正常者生后5 min Apgar评分高于aEEG重度异常者，aEEG轻度异常者高于重度异常者，差异均有统计学意义；aEEG正常者生后5 min Apgar评分高于轻度者，但差异无统计学意义。
4.aEEG改变与患儿预后的关系：aEEG正常患儿均发展为正常儿；aEEG轻度异常的22例患儿中17例发展为正常儿，3例伴有轻度智力低下，2例伴有癫痫；aEEG重度异常的20例患儿中4例于院内死亡，对出院的16例患儿随访12个月以上，智力低下9例，智力低下伴癫痫4例，脑性瘫痪3例。aEEG改变与患儿的预后负相关(r=-0.402)。
讨论
新生儿HIE是围生期各种原因引起的缺血缺氧，进而导致脑组织损伤的新生儿疾病，具有高致残率和高致死率等临床特点。HIE造成的脑损伤是一个缓慢而可逆的细胞凋亡过程，其中二次能量衰竭是加重神经细胞死亡的关键缓解，只有在缺氧缺血后6 h内采取有效的神经保护措施，才能减少细胞凋亡和迟发性神经元死亡[5]。因此，对新生儿HIE早期诊治是控制病情、改善预后的关键。
多年来，新生儿HIE的诊断主要依靠病史和临床表现，随着影像医学的快速发展，多种影像检查技术在本病的诊断方面都取得了长足的进步，超声、CT和MRI都广泛应用于新生儿HIE的辅助诊断[6]，尤其MRI扫描更能够清晰显示脑组织的灰质、白质和深部核团，可准确判断颅内病变的发病部位及其与脑组织的关系，且具有无辐射、可多平面多参数成像等优点，是诊断颅脑病变的最佳的影像学手段。但MRI扫描在新生儿HIE超早期脑损伤的诊断及病变范围的判断存在不足，王宝宏等[2]的研究认为脑电图检查较MRI更能够对早期脑功能损伤做出准确诊断，在HIE的超早期诊断、指导临床及时干预方面具有重要意义。aEEG是一种简单化的脑电检测系统，只记录一个通道的信号，首先将采集的信号放大，然后通过波段滤过器将低于2 Hz和高于15 Hz的信号滤过，然后通过振幅压缩和整合，缓慢显示为一条宽窄相间的波谱带，波谱带上下缘对应的幅度即为aEEG的结果[7]。与常规脑电图检查比较，aEEG操作简单、电极少，不易受外界干扰，适于长时间描记，并且结果判读容易，不仅能够反映脑电背景的活动变化，还能将癫痫样活动显示出来，在新生儿HIE的脑功能检测方面具有重要作用[8-9]。
本研究显示，HIE患儿aEEG改变与临床病情分度及MRI检查分度均呈正相关，且aEEG检测正常、轻度异常、重度异常患儿Apgar评分呈减低趋势，表明aEEG检测是反映HIE新生儿脑损伤的敏感指标，在早期诊断、病情判断方面具有重要临床价值。国内魏巍等[10]对比分析了120例HIE新生儿临床资料，发现aEEG改变与临床分度具有良好的相关性，aEEG检测在新生儿HIE的早期诊治中具有重要意义，与本研究一致。新生儿脑组织缺氧时，血流重新分布，颅内血管首先表现为大脑中-后动脉收缩，然后再累及其他区域，aEEG信号采集部位位于顶骨，此处脑组织是大脑中-后动脉供血区域，也是缺血缺氧的敏感地带，新生儿HIE发生时，此处的脑电活动早期即可表现为抑制反应。因此，aEEG所采集的脑电信号能够反应HIE早期的脑功能损伤[11]。本研究还对66例患儿的预后进行随访，发现aEEG重度异常的20例患儿中4例死亡，其余16例遗留严重的后遗症，而aEEG正常或轻度异常患儿多数预后良好。表明aEEG检测结果可用于HIE新生儿的预后评估，出生后6 h内aEEG检测结果可反映患儿脑功能的真实状态，此时的脑电图表现对患儿的预后评估具有重要意义。
综上所述，aEEG检测具有准确、无创、简便、容易判读等优点，作为一种新兴的脑功能检测手段在新生儿HIE的诊断、病情判断及预后评估具有重要意义。
参考文献
1 邵肖梅，叶鸿瑁，丘小汕.实用新生儿学.北京：人民卫生出版社，2011:700-706.
2 王宝宏，时文玲，王克煊，等.振幅整合脑电图在新生儿缺氧缺血性脑病中的诊断价值.中国儿童保健杂志，2013，21：1029-1031.
3 中华医学会儿科学分会新生儿学组.新生儿缺氧缺血性脑病诊断标准.中华儿科杂志，2005,43：584.
4 刘国瑞，方文辉，郑文斌，等．MRI 对新生儿缺氧缺血性脑病的分度诊断价值．影像诊断与介入放射学，2001，10：71-73.
5 Azzopardi DV,Strohm B,Edwards AD,et al.Moderate hypothermiato treat perinatal asphyxial encephalopathy.N Engl J Med，2009，361：1349-1358..
6 Shimizu M．Neonatal brain hypothermia.Nippon Rinsho，2011，69：529-533.
7 邓松清，付俊鲜，康琳敏，等.振幅整合脑电图在早产儿脑损伤早期诊断的研究.四川大学学报(医学版)，2013,44：280-283.
8 Foreman SW，Thorngate L，Burr RL，et al.Electrode challenges in amplitude-integrated electroencephalopathy(aEEG)：Research application of novel noni-nvasive measure of brain function in preterm infants.Biol Res Nurs，2011,13：251-259.
9 Thoresen M，Hellstrm-Westas L，Liu X，et al.Effect of hypothermia on amplitude-integrated electroencephalogram in infants with asphyxia.Pediatrics，2010,126：131-139.
10 魏巍，商明霞，韩涛，等.振幅整合脑电图在新生儿缺氧缺血性脑病早期诊治及预测预后中的应用价值.中国儿童保健杂志，2014,22：361-363.
11 程国强，施亿赟，邵肖梅.振幅整合脑电图评分系统评价新生儿脑发育的临床价值.中华围产医学，2012,15：234-236.