新生儿免疫系统发育不成熟，功能欠佳，抵抗力较差，易发生细菌感染而导致败血症。新生儿败血症早期症状隐匿无特异性，但进展迅速、病情凶险，是新生儿期常见的严重疾患，治疗成功的关键在于尽早明确病原菌并选用合适的抗生素。因此，临床上血培养是新生儿败血症诊断和病情监测的重要手段。本文回顾性分析本院新生儿科败血症患儿血培养的菌株分布和耐药情况，以期指导临床医生合理用药。
对象与方法
1.对象：本院新生儿科2013年1月—2015年4月临床疑似败血症新生儿行血培养(同时采同一患儿桡动脉和股静脉血行血培养，若为同一菌株才考虑为阳性)，分离菌株286株，连续2次分离出同一菌株者不重复计入。质控菌株为金黄色葡萄球菌ATCC25923、大肠埃希菌ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC27853，均购自卫计委临床检验中心。
2.标本处理：无菌操作抽取患儿两个部位各3 ml血液，注入儿童血液培养增菌瓶(美国BD公司)，置BD BACTECTMFX200全自动血培养仪进行培养，报警阳性后接种血平板、巧克力平板、麦康凯平板培养。
3.细菌鉴定和药敏试验：采用BD PHOENIX100全自动微生物鉴定/药敏系统完成细菌的鉴定及药敏试验。结果判定按照美国临床实验室标准化研究所(CLSI)标准执行[1]。
结果
1.细菌分布：新生儿败血症的血培养分离菌株286株，革兰阳性菌177株，占61.88%，其中凝固酶阴性葡萄球菌(CNS)125株，金黄色葡萄球菌12株，链球菌26株，肠球菌14株；革兰阴性菌109株，占38.11%，其中大肠埃希菌42株，肺炎克雷伯菌28株，其他杆菌29株(包括阴沟肠杆菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌等)，见表1。
表1 286株细菌分布及构成比
2.主要病原菌的耐药性：BD PHOENIX100药敏系统对葡萄球菌、链球菌、G-杆菌分别完成25种、16种、21种药敏试验，针对新生儿用药的特殊性，本文针对可选用药物进行药敏分析，见表2、表3。
(1)葡萄球菌的耐药结果：葡萄球菌中，耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)检出112株，占89.60%；耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)检出16株，占83.33%。MRCNS、MRSA对青霉素、氨苄西林耐药率均为100.00%，对阿莫西林+克拉维酸、苯唑西林、红霉素、克林霉素的耐药率较高(66.67%～100.00%)，目前尚未发现对利奈唑烷和万古霉素耐药。MRCNS和MRSA的耐药率普遍高于甲氧西林敏感株，见表2。
(2)链球菌的耐药结果：链球菌对红霉素、克林霉素耐药率较高，分别为76.92%，73.08%；对青霉素、阿莫西林、头孢噻肟、头孢吡肟、利奈唑烷、万古霉素、美洛培南均敏感，链球菌败血症可选抗菌药物较广。
(3)G-杆菌的耐药结果：革兰阴性菌以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌最常见，超广谱β-内酰胺酶试验阳性[ESBLs(+)]大肠埃希菌6株，占14.29%；ESBLs(+)肺炎克雷伯菌20株，占52.63%；ESBLs(+)大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌耐药率普遍高于ESBLs(-)菌株，G-杆菌对氨苄西林、哌拉西林耐药率高，达50%～100%，ESBLs(-)菌株对头孢类较少出现耐药，G-杆菌对亚胺培南、美洛培南均敏感，见表3。
表2 137株葡萄球菌的耐药率(%)
表3 新生儿败血症常见G-杆菌耐药率(%)
讨论
新生儿败血症是指新生儿期致病菌经各种途径侵入新生儿血循环，并在其中生长繁殖、产生毒素而造成全身性的感染[2]。新生儿败血症发生率低于1%，但占新生儿7天内死亡的30%以上[3]。新生儿免疫功能不成熟，抵抗力低下，特别是低出生体重儿和早产儿，易受各种条件致病菌的感染[4]，新生儿败血症早期症状隐匿无特异性，但进展迅速、病情凶险，是新生儿期常见的严重疾患之一，治疗成功的关键在于尽早明确病原菌并选用合适的抗生素。临床一旦考虑败血症，应尽可能在抗生素应用前做相关检查。近年来新生儿败血症诊断技术越来越多，检测方法有血培养、血棕黄层涂片染色镜检、细菌特异抗体检测和细菌DNA探针分析等[5]。血培养阳性仍然是诊断败血症的金标准[6]。但病原菌的检测和药敏试验又不能在短时间内获得结果，所以了解本院新生儿败血症的病原学分布和耐药性分析对临床合理选用抗生素，及早控制病情有着举足轻重的意义。
本研究回顾性分析2013年1月—2015年4月本院新生儿科败血症患儿血培养情况，对分离的菌株进行鉴定及药敏试验。共分离出菌株286株，其中革兰阳性菌177株(61.88%)，革兰阴性菌109株(38.11%),革兰阳性菌以凝固酶阴性葡萄球菌为主，共125株(70.62%)，与周建明等[7]的研究一致，其次为链球菌26株(11.87%),金黄色葡萄球菌12株；革兰阴性菌以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌最常见，分别为42、38株。葡萄球菌中，耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)检出112株，占89.60%，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)检出10株，占83.33%。MRCNS和MRSA对青霉素、氨苄西林耐药率均为100.00%，对阿莫西林+克拉维酸、苯唑西林、红霉素、克林霉素的耐药率较高(66.67%～100.00%)，目前尚未发现对利奈唑烷和万古霉素耐药。利奈唑烷敏感率为100.0%，且不良反应较小，是目前可供临床选择的理想药物。MRCNS和MRSA的耐药率普遍高于甲氧西林敏感株。MSSA只检出2株，因此其药敏谱统计意义有待进一步验证。凝固酶阴性葡萄球菌是人体皮肤黏膜的正常菌群之一，它可以产生黏附素，滞留在各种物体表面，难以消毒处理。但随着抗菌药物和激素的广泛使用及早产或重症患儿在抢救中接受静脉置管、导尿、机械通气等侵入性治疗措施，既往曾一直被认为是非致病菌的凝固酶阴性的葡萄球菌感染日益增加。近年来，国内外的研究资料也显示，它是最常见的血培养污染菌，同时又是新生儿血培养的主要检出菌[8]。区分血培养中分离到的凝固酶阴性葡萄球菌是否为致病菌，需要结合实际情况判断，如血培养48小时以内报警或连续送检阳性可确定菌血症，否则应考虑污染的可能，本研究通过同时采患儿两个不同部位的血标本做培养从而降低假阳性率。链球菌对红霉素、克林霉素耐药率较高，分别为76.92%，73.08%，对青霉素、阿莫西林、头孢噻肟、头孢吡肟、利奈唑烷、万古霉素、美洛培南均敏感，链球菌败血症可选抗菌药物较广，与曾淑娟等[9]报道相符。本研究显示，革兰阴性菌以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌最常见，超广谱β-内酰胺酶试验阳性[ESBLs(+)]大肠埃希菌6株，占14.29%，ESBLs(+)肺炎克雷伯菌20株，占52.63%。随着广谱β内酰胺类抗生素尤其是第三代头孢菌素的广泛使用，革兰阴性杆菌产生ESBLs现象有上升趋势，且编码ESBLs的质粒常同时携带氨基糖苷类、喹诺酮类、大环内酯类等多种抗菌药物的耐药基因[10]，表现为多重耐药，应引起重视。ESBLs(+)大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌耐药率普遍高于ESBLs(-)菌株，大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌对氨苄西林、哌拉西林耐药率高，达50%～100%，ESBLs(-)菌株对头孢类较少出现耐药，而ESBLs(+)菌株对头孢类部分耐药，G-杆菌对亚胺培南、美洛培南均敏感，与余丹阳[11]的报道相符，因此对于产超广谱β-内酰胺酶的肺炎克雷伯菌和大肠杆菌应避免使用青霉素类、头孢菌素类抗生素，亚胺培南、美洛培南是革兰阴性杆菌败血症的理想用药选项，同时常被作为经验性治疗的首选药物。
败血症是新生儿期常见的严重疾患之一，新生儿败血症病原菌多样化，随着抗菌药物的广泛使用，耐药性菌株的产生和传播不可避免，成为医院感染暴发流行的潜在源头。因此，在新生儿败血症抗感染治疗过程中，在经验用药前应尽可能做血培养和药敏实验，根据结果选择合适的抗菌药物，避免抗菌药物滥用，减少耐药菌株产生。
参考文献
1 Clinical and Laboratory standards Institute.Performance standards for antimicrobial susceptibility testing;Twenty-Forth informational supplements.CLSI document M100-S24，Wayne,PA;CLSI,2014.
2 Stockmann C,Spigarelli MG,Campbell SC,et al.Considerations in the pharmacologic treatment and prevention of neonatal sepsis.Pediatric Drugs,2014,16:67-81.
3 Shah BA,Padbury JF.Neonatal sepsis: an old problem with new insights.Virulence,2014,5:170-178.
4 李耿，伍佰祥.新生儿细菌感染标记物的研究进展.中华儿科杂志,2007,45：674-678.
5 Azza Z，Labi B,Ahmed B，et al.Early diagnosis of neonatal sepsis: A molecular approach and detection of diagnostic markers versus conventional blood culture international.J Microbiol Res,2013,4:77-85.
6 王政力，余加林.新生儿败血症诊断新进展.中国当代儿科杂志，2013,15：236-240.
7 周建明，朱红梅，李建平，等.浙江地区新生儿血培养病原菌分布及耐药性分析.浙江预防医学，2008，20：9-11.
8 张申，沈波，王春新.新生儿凝固酶阴性葡萄球菌败血症病原菌分布及耐药性分析.临床儿科杂志，2009，27:1061-1063.
9 曾淑娟,丘惠娴.新生儿无乳链球菌败血症临床分析.中国妇幼保健,2013,28:3290-3291.
10 Paul M.Beta lactam antibiotic monotherapy versus betalactam-aminoglycoside antibiotic combination therapy for sepsis.Cochrane Database Syst Rev,2014,1:CD003344.
11 余丹阳.严峻耐药形势下碳青霉烯类抗生素的临床应用.中国感染与化疗杂志,2013,4:317-320.