卵巢妊娠是指妊娠物种植于卵巢组织并生长发育，属于少见部位的异位妊娠，发生率低，仅占所有异位妊娠的0.15～3%[1-2]。卵巢妊娠无特异性临床表现，超声检查容易漏诊或误诊[3]。本研究通过分析本院7年来69例卵巢妊娠病例的声像图特征，总结其特点，以期对卵巢妊娠的诊断及鉴别有所帮助。
对象与方法
1.对象：2008年1月—2015年1月因停经(35～67天)、下腹痛、阴道不规则出血，尿妊娠实验阳性或血清人绒毛膜促性腺激素测值升高，超声检查后，经手术及病理检查证实为卵巢妊娠的患者69例，占本院同期收治异位妊娠患者的1.3%(69/5 308)。患者年龄19～42岁，平均(28.4±5.2)岁。
2.仪器与方法：Acuson Sequoia 512、GE730、PhilipsIUII 型彩色多普勒超声诊断仪。经阴道检查探头频率5～7 MHz，经腹部超声探头频率3.5～5 MHz。嘱患者排空膀胱后，取膀胱截石位。观察子宫及双侧附件情况，重点观察宫腔内有无妊娠囊，双侧附件区有无异常包块，异常包块的大小、类型、内部回声，以及包块与同侧卵巢的关系。然后一手固定探头，另一手向探头方向按压腹部，并缓慢放开，观察包块与卵巢是否有交错运动。发现有盆腔积液时，改用经腹部超声检查，观察双侧髂窝三角、肝肾隐窝及脾肾隐窝有无液性暗区。随访患者的手术及病理学结果，与超声诊断结果对照分析。
结果
1.与手术及病理学诊断结果对照：术前超声诊断卵巢妊娠与手术病理学诊断符合率36.2%(25/69)。(1)术前超声诊断为异位妊娠64例(64/69，92.8%)，其中定位于卵巢25例(39.1%，25/64)，定位为输卵管39例(60.9%,39/64)；误诊为黄体5例(72.5%，5/69)。(2)根据超声图像特征分为妊娠囊型(22例，31.9%)和不均质包块型(47例，68.1%)。妊娠囊型术前超声诊断为卵巢妊娠19例，与手术病理学诊断符合率为86.4%(19/22)；误诊为黄体3例，误诊率为13.6%(3/22)。不均质包块型术前超声诊断为卵巢妊娠6例，与手术病理诊断符合率为12.8%(6/47)；误诊为黄体2例，误诊为输卵管妊娠39例，误诊率为87.2%(41/47)。
2.卵巢妊娠包块超声图像特征：(1)妊娠囊型22例，二维超声图像显示卵巢内圆形、类圆形或不规则形无回声，周边包绕厚壁高回声；包块大小为13 mm×12 mm×8 mm～54 mm×48 mm×37 mm，平均直径为(28±11)mm；囊壁厚6 mm～17 mm，平均10 mm。8例内见卵黄囊，5例内见胚芽回声及原始心管搏动(图1A)。彩色多普勒显像(CDFI)显示，妊娠囊型包块周边或内部见点状、短棒状、弧线状血流信号，呈低阻或高阻型动脉频谱，阻力指数介于0.41～0.85共14例(图1B)。(2)不均质包块型47例，二维超声图像显示卵巢内圆形、类圆形混合回声肿块，以实性高回声为主；包块大小为18 mm×15 mm×15 mm～72 mm×58 mm×52 mm，平均直径为(46±14)mm；包块位于卵巢一侧，局限性外突，周边卵巢实质内可见黄体或窦状卵泡(图2)。按压腹部时，包块与卵巢无交错运动。CDFI显示，包块周边见点状、短棒状、弧线状血流信号。发生破裂时，包块内部回声杂乱，周边可见斑片状高回声及絮状低回声，盆腔见液性暗区；包块边缘可见卵巢实质回声，CDFI显示包块边缘可见点条状血流信号。
3.误诊超声声像图特征及原因：卵巢妊娠术前超声误诊率为63.8%(44/69)。(1)误诊为黄体5例，其中妊娠囊型3例，包块局限于卵巢内，中央为类圆形或不规则形无回声，周边为厚壁稍高回声，CDFI周边见弧线状血流信号；不均质包块型2例，包块稍隆起于卵巢表面，轮廓清晰，回声稍高于卵巢实质。原因为包块较小，全部或大部分局限于卵巢内，增益较低，包块回声与卵巢实质回声对比差异不大。(2)误诊为输卵管妊娠39例，术前超声表现为紧贴卵巢的不均质实性肿块，内部回声杂乱，周边见斑片状稍高回声、絮状低回声及片状液性暗区，包块较大，卵巢与血凝块混合，轮廓不清，误诊为输卵管妊娠破裂。
讨论
卵巢妊娠是少见的异位妊娠，是威胁育龄期妇女健康的一个重要原因。由于卵巢是一个富含血管的器官，缺乏平滑肌，当受精卵着床于此时，容易早期发生破裂，引起大出血。如果不能及时处理，可能导致威胁生命的并发症，如休克、死亡及增加血液制品的使用率及卵巢切除率[4]。因此，应当努力在卵巢妊娠破裂前早期诊断，通过细致地观察准确定位，便于临床积极处理，最大限度地保留育龄期患者的生育功能。卵巢妊娠发生的原因尚不明确，可能与宫内节育器的使用及辅助生殖技术有关[5]。本研究显示，卵巢妊娠占同期异位妊娠的0.13%，低于文献报道[1-2]，可能与本研究中同期瘢痕妊娠病例增加有关。本国人群中剖宫产率高，二次妊娠时剖宫产瘢痕部位妊娠病例也相应增加。
1.卵巢妊娠的声像图特征：卵巢妊娠时，因病程长短、胚胎是否存活及有无破裂，超声表现有所不同。妊娠囊型卵巢妊娠表现为卵巢内囊性包块，中央为无回声，外周为一环状厚壁高回声结构，壁厚约10 mm，内可见卵黄囊、胚芽或原始心管搏动；周边可见点条状、弧线状血流信号，探及低阻或高阻力型动脉血流频谱。不均质包块型卵巢妊娠呈混合回声，内部以实性高回声为主，位于卵巢一侧，并局限性隆起。当发生破裂时，包块增大，内部回声杂乱，边界不清楚，出血较多时，血凝块包裹卵巢及妊娠包块，正常卵巢实质声像较难显示。本研究显示，超声对卵巢妊娠的诊断准确率为36.2%，低于文献报道[6]，可能与本研究中妊娠囊型卵巢妊娠少有关，提示在卵巢妊娠未发生破裂前早期诊断，可以提高卵巢妊娠的诊断率。
2.超声鉴别诊断、检查处理要点及误诊原因：结合临床表现、尿妊娠实验和血清hCG值，卵巢妊娠不难与卵巢肿瘤、卵巢肿物蒂扭转、急性盆腔炎、黄体破裂相鉴别[4]。而输卵管妊娠和妊娠黄体是超声诊断卵巢妊娠的重要鉴别点。
妊娠囊型卵巢妊娠与妊娠黄体的鉴别，前者外周为一环状厚壁高回声，中央为圆形、类圆形或不规则形无回声，内见卵黄囊、胚芽或原始心管搏动时，诊断明确。而当无回声内部未能显示上述结构时，需要与妊娠黄体鉴别。文献[7]报道黄体的显示率高达98%，位于同侧或对侧卵巢内，声像图表现多种多样，大致可分为3种类型。单纯性囊肿，即内部为均匀无回声，囊壁厚薄不一，通常<6 mm；复杂囊肿，即囊性结构内为无回声及散在点状回声、斑片状及网格状回声；实性均质或不均质低回声。此外，CDFI显示妊娠黄体外周常显示环绕全部或部分囊腔的血管环，该环状血流的显示率可达95%[7]。另有研究报道，黄体的回声通常低于异位妊娠包块[8]。因此，利用上述特点不难鉴别二者。实际操作中需要注意的是，二维图像增益要适当，不能太低，也不能太高，太低则不能显示复杂黄体囊肿或实质性黄体的内部回声，太高则难以与高回声的妊娠囊型包块相区别。因此，必要时需动态调节增益或使用伪彩，增加视觉敏感度，应用CDFI时也需要调节至合适的增益及血流速度，客观地显示血流信号。
不均质包块型卵巢妊娠与输卵管妊娠的鉴别，前者包块位于卵巢内，可局限性外凸，包块以不均质实性高回声为主，边缘及内部可见来源于卵巢的血流信号，按压腹部时包块与卵巢无交错运动，与同侧卵巢分界不清；而后者常有“输卵管环”征或“血管环”征[9]，按压腹部时包块与卵巢有交错运动[10]，包块周边及内部血流与卵巢血流相互独立，同侧卵巢大小轮廓均可辨认。当异位妊娠包块破裂时，由于出血多、血凝块包裹，包块增大、轮廓不清，二者超声鉴别较为困难。如包块边缘见以窦状卵泡为特征的卵巢实质回声，则高度提示为卵巢妊娠。此外，由于卵巢妊娠是异位妊娠的少见类型，操作者警惕性不足，当宫内未见妊娠囊而怀疑异位妊娠时，首先考虑为最常见的输卵管妊娠，重点扫查卵巢旁的异常回声，而容易忽视局限于卵巢内部的、较小的包块。而当不均质型包块较大，或破裂出血时，血凝块包裹卵巢使卵巢轮廓不清，或患者患有慢性盆腔炎或子宫内膜异位症等造成盆腔粘连时，对异位妊娠包块的定位诊断难度加大。
总之，当临床症状及实验室检查结果提示妊娠，宫腔内未见妊娠囊而怀疑异位妊娠时，应对卵巢内部及周围异常回声仔细扫查，警惕卵巢妊娠的可能，尽可能在卵巢妊娠破裂前明确诊断，以利于临床及时处理。
(图1～2见封三)
参考文献
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