盆腔器官脱垂(pelvic organ prolapse，POP)是一种严重影响女性健康的常见病，在经产妇特别是中老年妇女中发病率高达40%[1-2]，常合并张力性尿失禁。包括前盆腔(阴道前壁、膀胱、尿道)膨出、中盆腔(阴道穹窿、子宫)膨出、后盆腔(阴道后壁、直肠)膨出或上述部位的复合膨出[3-4]。手术治疗是重要和最后手段[5]。适宜以手术治疗的传统方法，通常是将患者的膨出部位以切除为主，这实际上是将盆腔器官脱垂的部位以外科“瘤”的理念来进行手术治疗。随着对盆底解剖研究认识的深入，以外科“疝”的理念出发，将膨出的器官作为脱离原位的正常器官，采用各种方式将其恢复到原位并加固，已经成了更新的手术方法。本研究将以两种理念出发手术治疗POP患者的临床效能和治疗效果进行了比较。
对象与方法
1.对象：回顾2008年11月—2012年5月经阴道行子宫切除+阴道前后壁修补术治疗的POP患者29例(“瘤”组)，传统量化分期法分度为Ⅲ度以上；2011年3月—2014年10月经阴道行手术治疗的POP患者35例，POP-Q法[6]分度为Ⅱ—IV度，其中3例根据患者意愿，亦经阴道行子宫切除+阴道前后壁修补术治疗，此3例纳入“瘤”组，余32例均经阴道施行保留子宫改良式全盆底悬吊术治疗(“疝”组)。两组年龄、产次、绝经比率比较，差异无统计学意义，见表1。
表1 两组一般资料比较
2.术前查体：常规体格检查和妇科检查，盆腔检查行前述量化分期，超声检查排除子宫其他病变及卵巢病变，宫颈液基薄层细胞学检测排除宫颈病变，全身重要脏器功能检查如血常规、凝血4项、心电图及肝肾功能检查等。直肠指诊排除直肠病变。
3.术前准备：(1)绝经患者常规用己烯雌酚1 mg塞阴道，1次/天，1～2周，或雌三醇软膏涂抹阴道下1/3，1周，以增加黏膜弹性、厚度和抗感染的能力，防止术后网片侵蚀、感染；(2)术前肠道准备；(3)术前和患者谈话并征求患者对手术方式的意愿及心理宣教。
4.麻醉方式：均采用硬膜外+蛛网膜下腔联合阻滞麻醉。麻醉前0.5 h静脉滴注头孢曲松钠1 g或阿奇霉素0.5 g。
5.手术方法：“瘤”组均采用经阴道子宫切除+阴道前后壁修补术。“疝”组采用经阴道保留子宫改良式全盆底悬吊术。用聚丙烯网片对子宫主韧带、骶韧带、阴道前后壁、膀胱宫颈韧带进行全盆底悬吊，合并压力性尿失禁的患者同时进行改良经闭孔尿道中段无张力悬吊术(改良TVT-O术)。
6.相关定义：POP-Q分度法在Ⅱ度及以上为复发；性生活质量下降包括性交频率下降、欲望降低、性交痛等。
7.统计学处理：采用SPSS 13.0统计学软件，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验，同组治疗前后比较采用配对t检验；计数资料用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
结果
1.围术期情况比较：两组手术时间、术中出血量、术后保留尿管时间、术后并发症发生率、平均住院时间比较，差异有统计学意义，见表2。
表2 两组围术期情况比较
注：两组比较，*P<0.05
2.临床疗效比较：两组出院前POP-Q分度均为0—Ⅰ度，(“瘤”组将传统量化分期法分度换算为POP-Q分度法)，均达到治愈标准。“瘤”组术前阴道长度(6.2±0.9)cm，术后(5.1±0.9)cm，术后较术前明显缩短，差异有统计学意义；“疝”组术前(7.25±0.83)cm，术后(7.5±1.2)cm，差异无统计学意义。
3.术后随访：“瘤”组随访时间最长20个月，平均12个月，其中1例因意外身故而失访，随访率为96.9%(31/32)；“疝”组随访最长14个月，平均5个月，随访率为100%。两组复发率、性生活质量下降率比较，差异有统计学意义，见表3。
表3 两组随访情况比较[例(%)]
注：两组比较，*P<0.05
讨论
盆腔器官脱垂和张力性尿失禁等是女性盆底功能障碍(pelvic floor dysfunction，PFD)的临床表现。治疗手段与对此病的认识程度和理论发展密切相关。传统手术治疗方法不管是经腹途径还是经阴道途径，对膨出的部位多以切除以后做修复为主，实际上隐含着外科切除“瘤”的理念。但手术切除对POP患者的治疗是治标不治本，复发率高达1/4[7-8]。特别是子宫切除后，去除了女性盆腔的一个重要脏器，可能也打破了原有盆腔脏器的协调与平衡，而影响了阴道穹窿固定[9]。随着对盆底解剖研究认识的深入，盆底整体理论[10]、吊床理论[11]和阴部神经损伤理论等相继提出，发现盆腔脏器脱垂也可多个部位联合存在，任何一个脏器移位都可能连锁引起其他盆腔脏器的位置和功能异常。传统治疗盆腔脏器脱垂的手术方案着重于某个缺陷部位的修补,不能同时解决复合缺陷。与此同时，对疝的认识也加深了一步。认识到在消除缺陷和加固薄弱部位时，一定要做到无张力[12]，通过加强筋膜的组织，达到维持正常的修复，才能真正降低复发率。在这些新理念和疝修补理念的引导下，各种各样手术方式应运而生。本研究通过网片的放置替代薄弱组织，网片的异物放置又形成了纤维细胞的增生和聚集，达到了加强缺陷组织的作用，促进了纤维细胞的活跃发展，固定了脱离原位的器官，结果显示传统的经阴道行子宫切除+阴道前后壁修补术和经阴道行保留子宫改良式全盆底悬吊术均是治疗POP的有效术式。前一种手术方法对欠发达地区的患者比较经济，但复发率较高；后一种手术方法能更好地以微创修补缺陷、实现了结构重建和组织替代，复发率较低。所用的网片尽管比Neuman等[13]网片降低60%～70%的成本，但对欠发达地区的患者仍显昂贵，有待进一步探寻既好又经济的方法和材料。
参考文献
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