产褥期是产妇、新生儿及其家庭在生理、情感和社会适应性的关键过渡时期，一般需要6周[1]。产褥期妇女是高危人群，存在诸多健康问题[2]。文献报道我国城市产妇产后抑郁发生率为8.7%～12.7%[3]，其中产褥期是产后抑郁发生的高发期[4]。在初产妇和流动产妇中，产后抑郁的发生率更高[5-6]。产妇产后母乳喂养对婴儿的生长发育和健康至关重要，而我国6个月内新生儿纯母乳喂养率仅有28.7%[7]。因此，有针对性地对产褥期妇女进行健康管理，对减少产后抑郁的发生以及普及纯母乳喂养方式具有重要的意义。
健康管理是对个体或群体的健康进行全面监测、分析、评估，提供健康咨询和指导以及对健康危险因素进行干预的全过程[8]。我国孕产妇产褥期的健康管理规范为住院期间和产后的健康管理，其中产后健康管理服务规范包括产后3～7 d、28 d分别进行家庭访视1次，产后42 d健康检查。产后访视是产前、产时保健服务的延续，是孕产妇系统健康管理的一个重要内容。产后访视期间对产妇及其家庭的产后和婴儿保健给予专业指导，以预防产妇产褥期的生理、心理疾病，有助于婴儿的健康成长。国外有综述文献报道更多次的产后访视可能鼓励更多的产妇纯母乳喂养婴儿，但并不改善母亲心理健康。既往的这些系统综述并未加入中国人群数据[9-10]，同时指出产后访视的频率、时间间隔和持续时间需要根据各地区的实际情况制定。目前，国内评价产后健康管理服务对母婴健康的影响的研究越来越多，但单个研究样本量均较少，本研究拟通过 Meta 分析的方法评价我国产后延续健康管理模式对改善中国产妇产后抑郁及增加纯母乳喂养率的效果。
资料与方法
一、文献的纳入与排除标准
1.纳入标准：研究类型为随机对照试验(RCT)；语言限中、英文；研究对象为健康分娩产妇；干预组干预措施为产后健康管理和护理干预，出院后2次及以上产后访视；对照组为无产后访视或仅电话随访。干预和随访期为产后42 d内；结局指标为产后42 d内纯母乳喂养和产后抑郁。
2.排除标准：非RCT；干预对象主要为孕妇，产后无干预；无结局变量；干预组干预措施或对照组措施描述不明确；重复报道文献；无具体数据进行meta分析。
二、方法
1.文献检索策略：系统检索PubMed、中国知网、万方电子期刊数据库、维普中文科技期刊数据库，运用主题词、关键词进行检索，检索年限截止至2016年1月8日。中文检索词为产妇、孕产妇、产后期、产褥期、母婴、新生儿、婴儿、母乳喂养、产后抑郁、健康管理、产后访视。英文检索词为Postnatal Care，Postpartum Care，Postpartum Program，Health management，Health maintenance，Postpartum visits，Randomized controlled trial，China。检索词之间使用逻辑符“并”(and)连接，每部分之间检索词使用“或”(or)连接。依据各数据库特点制定相应检索式，并使用数据库提供的相似性检索功能。检索完成后，同时追踪检索已确定文献的参考文献。
2.文献筛选：根据研究目的和纳入排除标准，由2名研究人员分别对文章标题和摘要进行初筛，排除明显不符合要求的文献。阅读初步纳入的文献全文，最终确定纳入文献。对两人判断不同或不确定的文献，通过咨询第三个人或讨论确定。
3.资料提取及文献评价：提取资料包括(1)一般资料包括标题、研究者、发表日期和文献来源；(2)研究特征包括研究设计、纳入排除标准、样本量、干预措施、对照措施、随访时间、结局及定义、结局评估方法、调整因素、基线两组差异情况；(3)研究结果为干预组和对照组发生结局事件和未发生结局事件的例数。采用Cochrane偏倚风险评价工具进行文献方法学质量进行评价[11]。评价内容包括(1) 随机方法；(2) 分配隐藏；(3) 盲法；(4) 结局数据是否完整；(5)是否选择性报道结果。每个指标均有3个风险评价选项，分别为低风险、不清楚、高风险。将纳入的研究分为 3 个等级， A 级指所用的评价指标均为低偏倚风险；B 级指有一项或两项指标不清楚或高偏倚风险；C 级指有2项以上指标不清楚或高偏倚风险。
4.统计学处理：用Cochrane协作网提供的RevMan 5.3软件进行Meta分析。纳入研究的结果间异质性采用Q检验(Chi2 检验中P>0.10为低异质性)和I2(I2>50%:高；I2=25～50%:中；I2<25%:低异质性)统计量进行评价。I2<50%或P>0.10采用固定效应模型，I2>50%或P<0.10采用随机效应模型进行meta分析。采用优势比(odds ratio，OR)和95%置信区间(confidential interval, CI) 为效应指标作为合并效应值。采用漏斗图进行发表偏倚评估。Meta 分析的检验水准为α=0.05，其结果采用森林图呈现。
结 果
一、文献检索结果
共检索到文献1 135 篇， 其中中文文献1 106 篇，英文文献29篇。最终纳入文献 14 篇[12-25](图1)，其中7篇报道纯母乳喂养[12-18](共计970名产妇)，结局均为纯母乳喂养。9篇报道产后抑郁[17-25](共计 1 370名产妇)，纳入 14篇文献的基本特征见表 1。
图1 文献筛选流程及结果
表1 纳入 14 篇文献的基本特征
表1(续) 纳入 14 篇文献的基本特征
二、纳入研究的方法学质量
5个研究描述了随机方法，3篇虽未描述，但2组研究对象的基本特征报道无差异，6篇未报道随机序列的生成方法，也没有两组对象基本特征均衡的证据。所有研究均无描述分配隐藏、对研究对象和研究者无实行盲法，大部分研究也无描述结局测量是否盲法，2篇结局测量无盲法。所有研究选择性报道结果指标为低风险。见表 2。
表2 纳入研究的方法学质量
三、meta分析结果
1. 纯母乳喂养：共纳入7个研究报道纯母乳喂养。固定效应模型Meta分析结果显示，产后延续健康管理的干预组与对照组比较，纯母乳喂养率差异有统计学意义，合并效应值OR为5.48(95% CI：4.24～7.08)，异质性I2为0(图2)，说明产妇纯母乳喂养率显著增加。其中有5篇研究对象为健康初产妇，5篇结果的合并效应值OR并没有实质性改变(OR=5.97，95% CI：4.25～8.37，I2=0)。将对照组限定在电话随访，合并效应值OR为5.20(95% CI：3.78～7.15)，限定在对照组为无任何额外干预，合并效应值OR为5.99(95% CI：3.87～9.25)。
2.产后抑郁：共纳入9个研究报道产后抑郁。固定效应模型Meta分析结果显示，产后延续健康管理的干预组与对照组比较，产后抑郁发生率差异有统计学意义，合并效应值OR为0.16(95% CI：0.10～0.27)，异质性I2为0(图3)，说明产后6周内发生抑郁的风险显著降低。其中有4篇研究对象为健康初产妇，4篇结果的合并效应值OR并没有实质性改变(OR=0.09，95% CI：0.03～0.26，I2=0)。将对照组限定在电话随访，合并效应值OR为0.11(95% CI：0.04～0.28)，限定在对照组为无任何额外干预，合并效应值OR为0.20(95% CI：0.11～0.36)。
图2 产后延续健康管理对中国产妇纯母乳喂养影响的森林图(固定效应模型)
图3 产后延续健康管理对中国产妇产后抑郁影响的森林图(固定效应模型)
采用漏斗图分析发现，纯母乳喂养的7篇文献绘制的漏斗图呈对称分布。产后抑郁的9项研究的漏斗图呈现不对称，提示存在一定的发表偏倚(图4)。
图4 漏斗图
讨 论
本研究结果发现，与未接受产后随访或电话随访的产妇相比，产后接受延续健康管理(包含2次及以上家庭访视)的产妇纯母乳喂养率显著增加，OR值为5.48；而产后6周内发生抑郁的风险显著降低，OR值0.16。由于本研究严格制定纳入排除标准，对研究人群、干预方式、对照措施、随访时间进行严格限制，因此异质性分析显示各研究结果之间的同质性较好，I2均为0。
随着人们保健意识逐渐增强，产妇对产褥期的保健需求越来越高[26]。通过产后访视，医务人员提供母乳喂养、产后保健和婴儿保健教育，在产后访视过程中能发现产褥期存在的健康问题，有针对性地对产妇进行母乳喂养、产褥期保健和婴儿保健常识的宣传和教育，有利于产妇的母乳喂养和身心恢复[27]。一篇Cochrane系统综述综合了4篇国外的文献，结果表明更多次的产后家庭访视会提高6周以内的婴儿纯母乳喂养率[9]，本研究结果与该项文献报道一致。另一篇Cochrane系统综述显示产后由社区护士或助产士提供多次的产后访视减少了产后6周内的抑郁发生的风险[28]。有所不同的是本研究得出的综合效应值比既往的这两篇综述大，原因可能是由于本研究纳入的文献带来的结果偏倚，并且纳入文献存在一定的发表偏倚。
本文meta分析的亚组分析结果也显示，不管是以无产后访视还是以电话访视为对照，结果均未有实质性改变。初产妇由于是初次妊娠，缺乏妊娠和分娩的经验和相关保健知识，更容易产生焦虑和抑郁。本研究限定在初产妇的亚组分析，结果并无实质性改变，且效应值比总效应值略高。这提示对产妇特别是初产妇进行专业的产后延续健康管理，其中包括至少2次以上入户访视，可能会促使产妇采用有益于身心健康的行为和生活方式，从而增加纯母乳喂养率和减少产后抑郁的发生。
本文纳入的文献质量均为C级。除了结局数据随访完整、选择性报道结果两个偏倚风险指标绝大部分纳入文献为低风险外，随机序列生成、分配隐藏、对研究对象和研究盲法、结局测量盲法等偏倚风险指标均被判断为“不清楚”或“高风险”，并且产后抑郁的漏斗图分析发现存在一定的发表偏倚，这些均可能给研究结果带来较大的偏倚。
本研究也存在一定的局限性。本文检索范围仅局限于已经公开发表的中、英文期刊，一般进行漏斗图分析需要10篇及以上文献，本文用于漏斗图分析的文献较少。纳入的研究在延续健康管理方案上存在一定的差异，如有些研究的随访人员由产科护士或主治医师组成，有些由社区护士组成；有些研究是有针对性地实施改善结局的干预，有些是产褥期的普通保健干预；随访时间也不尽相同。另外大部分文献并未报道结局测量的方法和定义。产后访视虽然是产褥期健康管理的一个重要内容，但是健康管理是一个连续、全面的健康监测、分析、评估、提供个性化的健康咨询和指导以及对健康危险因素进行个性化干预的全过程，而纳入的研究健康管理干预并不能完全做到连续、全面和个性化干预。
综上所述，本研究结果提示对产褥期产妇进行延续健康管理和护理干预有可能减少产褥期产后抑郁的发生风险及增加纯母乳喂养率。但由于纳入研究存在方法学缺陷，同时样本量较小，本研究结论尚待开展更多高质量的试验进行进一步验证，今后类似的研究还需要科学、严谨的研究设计、加大样本量，实施规范化的产后延续健康管理服务。
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