近三十年，全世界范围内产生了“剖宫产热”，2010年WHO公布我国剖宫产率为46.2%[1]，部分地区远超这个比例，美国剖宫产率最高也达到了32.9%[2]。剖宫产作为一种解决难产的手段受到大家的热爱，然而随之带来的近远期并发症却令人担忧。随着人口政策的调整，剖宫产对再次妊娠造成的风险更不容忽视[3]，目前国内有关这方面的相关资料甚少，本文旨在探讨初次剖宫产对孕妇再次妊娠结局的影响。
对象与方法
一、对象
采用前瞻性队列研究方法，收集2014年8月—2015年8月在本院产科建册、产检并分娩第二胎单胎孕妇1 357例，其中失访39例，排除孕周>20周48例，合并内外科疾病52例，最终纳入本研究1 218例。孕妇年龄21～41岁，平均年龄(30.3±3.8)岁，建册孕周≤20周，按照初次妊娠分娩方式分为剖宫产组(n=550)和阴道分娩组(n=668)，比较两组母婴结局。
二、方法
1.产后出血诊断标准：无论阴道分娩还是剖宫产分娩，自胎儿娩出后24h内出血量≥500 ml，即为产后出血[4]。
2.统计学处理：使用SPSS 13.0软件进行资料统计分析，均数比较用均数±标准差表示，采用t检验进行分析，率的比较采用χ2检验及校正χ2检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。
结 果
一、两组孕妇基本信息比较
两组孕妇在年龄、孕次、两胎生育间隔比较差异均无统计学意义，孕前体重指数(BMI)差异有统计学意义。见表1。
表1 两组孕妇一般情况比较
注：*P<0.05
二、两组孕妇并发症的比较
剖宫产组孕妇产后出血、胎盘植入综合征(胎盘粘连、植入或穿透)发病率与阴道分娩组比较差异有统计学意义，妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病和前置胎盘的发病率两组比较差异无统计学意义，剖宫产组孕妇再次妊娠时发生前置胎盘的风险是阴道分娩组的1.52倍(RR=1.52， 95% CI：0.41～5.70)。见表2。
表2 两组孕妇妊娠结局的比较[例(%)]
注：*P<0.05
三、两组围生儿情况比较
与阴道分娩组相比，剖宫产组围生儿呼吸窘迫综合征的发病风险有升高趋势(RR=2.02，95% CI：0.48～8.55)，但两组差异无统计学意义。见表3。
表3 两组围生儿结局比较
讨 论
一、剖宫产与胎盘种植异常
胎盘种植异常主要是指胎盘种植部位和深度异常，表现为前置胎盘和胎盘植入综合征(胎盘粘连、胎盘植入或胎盘穿透，三者比例为80:15:5)[5]。剖宫产是形成胎盘种植异常的高危因素，其机制为剖宫产瘢痕损伤子宫内膜，致再次受孕时子宫蜕膜血管形成不良、供血不足，为摄取足够的营养，胎盘增加种植的面积和深度，形成前置胎盘和胎盘植入综合征，另外瘢痕可妨碍胎盘于妊娠晚期时向上迁移，增加前置胎盘的发生率[4]。前置胎盘中85%～90%为经产妇，前置胎盘的发生率平均为0.3%，一次剖宫产史的孕妇再次妊娠时前置胎盘的发生率为1.3%[6]，其发病风险比阴道分娩者高1.6倍[7]。本研究提示剖宫产组和阴道分娩组前置胎盘发生率分别为0.9%和0.6%(RR=1.52，95% CI：0.41～5.70)，与Gurol-Urganci等[7]报道的一致。
剖宫产史显著增加下次妊娠胎盘植入综合征的发生率，且随着剖宫产次数的增加而明显增加。一次剖宫产史孕妇再次妊娠时胎盘植入综合征发生率为3%，而两次剖宫产史则为11%，五次剖宫产史甚至达到67%[6]。有剖宫产史的孕妇合并前置胎盘和胎盘植入(即凶险性前置胎盘)时可导致威胁孕妇生命的汹涌出血，甚至需切除子宫才能止血。凶险性前置胎盘已经成为严重产后出血和急诊产后子宫切除术最主要的原因[8]。随着剖宫产率及剖宫产次数的增加，前置胎盘、胎盘植入的发生率也似乎达到流行程度，然而到目前为止对其管理还未达成共识[9]。
二、剖宫产与产后出血
产后出血是我国孕产妇死亡的首要原因，发生率2%～11%[4]。有研究报道剖宫产产后出血发生率约为阴道分娩的5倍多[10]。本研究提示剖宫产组产后出血发生率约为阴道分娩组的4倍，剖宫产组孕妇产后出血发生率高可能有两个原因，第一，目前剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠终止妊娠方式还是以剖宫产为主，前次剖宫产史可导致腹腔粘连，手术时间延长，子宫下段菲薄，收缩力差，这些因素均可导致出血增加；第二，当合并前置胎盘、胎盘粘连分离胎盘时常常引起致命性大出血。近几年，随着剖宫产术后再次妊娠出现一些凶险并发症，提醒大家开始从“一次剖宫产，次次剖宫产”的观念中逐渐解放出来，开始探索剖宫产术后再次妊娠时阴道分娩的问题。对于合并前置胎盘和胎盘植入的孕妇，要视情况而论，对于小面积的植入可先行局部保守治疗止血，对于大面积植入或胎盘穿透者，出血汹涌，务必要当机立断，及时行子宫切除术，避免盲目保留子宫而丧失抢救生命机会。
三、剖宫产与围生儿结局
剖宫产与阴道分娩相比降低了新生儿产伤和死产率，但却明显增加了新生儿呼吸系统疾病患病率。其原因为阴道分娩儿经过子宫收缩和产道挤压，使肺表面活性物质生成增加，消耗减少，促进肺成熟，而剖宫产儿则缺少这个重要过程[11-12]。有学者报道在足月呼吸窘迫综合征中，27%是由择期剖宫产所致[13]。挪威一项研究显示，择期剖宫产新生儿转入新生儿重症监护病房(NICU)的比例、呼吸道疾病发生率是阴道分娩的2倍[14]。国外一项多中心的研究指出与妊娠39周的择期剖宫产相比，妊娠37周、38周择期剖宫产将增加新生儿死亡、呼吸系统疾病、低血糖、败血症、转入NICU及新生儿住院超过5 d的风险[15]。另一项发表在《柳叶刀》杂志上的研究发现从妊娠34周开始，前次剖宫产史的孕妇不明原因的死胎、死产率明显上升(OR=2.23)[16]。本研究提示剖宫产组围产儿的平均出生孕周与阴道分娩组相比差异有统计学意义，但剖宫产不增加早产风险。剖宫产组围产儿呼吸窘迫综合征的发病率约为阴道分娩组的2倍。
本研究的剖宫产组与阴道分娩组两组孕妇孕前BMI差异存在统计学意义，可能与初次妊娠肥胖孕妇剖宫产率高有关，而且样本量偏小，关于剖宫产对围产儿疾病的影响有待于更大样本量的多中心的对照严格的研究。
总之，剖宫产对再次生育会带来一系列的问题，如前置胎盘、胎盘植入、产后出血、新生儿呼吸窘迫和不明原因的死胎死产等，随着政策的放宽，二胎生育人数面临增加，相关问题日益突出，需要相关政策的支持和重新重视一度“受冷落”的助产技术。临床上要大力提倡自然分娩，严格遵循剖宫产的医学指征，尽可能地减少非医学指征剖宫产的发生几率[17]。
参考文献
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