巨大儿的发生不仅使产后出血、肩难产、臂丛神经损伤、锁骨骨折等围生期并发症明显升高，且研究发现，出生体重与童年及成年后体重指数呈正相关。出生体重越重，发生成人期2型糖尿病、高血压、冠心病等心血管疾病危险也越大[1-2]。目前，巨大儿的发生机制尚未阐明。有学者认为，脂源性激素的代谢紊乱可能是肥胖发生的重要因素。内脂素是近年来发现的新型脂源性激素，能够产生类似胰岛素、促炎症反应和延缓中性粒细胞凋亡的效应[3]，参与糖、脂肪代谢的调节，与新生儿发育及成年后的结局有关。本研究通过检测巨大儿母血、脐血及胎盘中内脂素的水平，探讨其与巨大儿发生的关系。
对象与方法
一、对象
收集2011年10月—2013年10月在本院住院分娩的巨大儿40例(巨大儿组)，产妇年龄25～35岁，平均(29.7±3.8)岁，孕龄(275.5±6.2)d。随机选取同期住院分娩的的正常体重儿40例(对照组)，产妇年龄23～37岁，平均(29.0±4.1)岁，孕龄(277.3±7.3)d。巨大儿的诊断标准参照谢幸主编的《妇产科学》第8版[4]。病例均为单胎初产妇，无烟酒嗜好，无任何妊娠合并症及并发症。两组新生儿性别构成和胎龄比较，差异无统计学意义；新生儿身长和出生体重比较，差异有统计学意义；两组产妇年龄、身高、分娩方式、孕前和分娩时体重比较，差异均无统计学意义，见表1。
表1 两组产妇及新生儿一般情况比较
注：两组比较，*P<0.05
二、方法
1.标本的采集与处理：(1)两组产妇均在入院后测量体重、身高，计算其体重指数，并在清晨空腹时抽取静脉血4 ml于抗凝管中，4 ℃下3 000 r/min离心10 min后，取上清液，-20 ℃保存待测。两组均在分娩后立即抽取胎儿脐带血4 ml于抗凝管中，处理及保存方法同母血，同时常规测量新生儿出生体重及身长。(2)两组均在胎盘娩出后，立即取胎盘母体面组织，大小约1 cm×1 cm×1 cm，置于10%福尔马林溶液中固定24～48 h，常规石蜡包埋，保存备用。
2.检测方法：(1)血清内脂素测定采用酶联免疫吸附双抗体夹心法(ELISA)。试剂盒为美国Phoenix Biotech公司产品，检测敏感性分别为0.1 ng/L。450 nm酶标仪(DNM9606，北京普朗新技术有限公司)读取数据，计算机分析数据，操作严格按照说明书进行。(2)胎盘中内脂素表达采用免疫组织化学方法。特异性兔抗人内脂素抗体工作浓度为1:100，由北京中杉金桥公司提供。SABC试剂盒购自武汉博士德公司，按照试剂盒说明进行操作。
3.免疫组化结果的判定：以细胞浆染色有清晰棕黄色颗粒为阳性细胞，无着色或与背景颜色一致的为阴性细胞。每例切片随机选取10个高倍视野进行结果判定，按染色强度及阳性细胞数占细胞总数的百分比综合计分。染色强度：无色计为0分，淡黄色为1分，棕黄色为2分，棕褐色为3分；阳性细胞数：小于总数的5%时计为0分，5%～25%为1分，26%～50%为2分，大于50%为3分。染色强度得分与阳性细胞数得分相乘，0～1分为(-)，2分为(+)，3～4分为(++)，5～6分为(+++)。
4.统计学处理：采用SPSS 11.0统计学软件，各组计量资料以
表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验。母血、脐血中内脂素水平与新生儿、产妇体重的相关性采用Spearman相关分析。P<0.05为差异有统计学意义。
结 果
一、两组内脂素水平的比较
巨大儿组母血中、脐血中内脂素水平均明显高于对照组，差异均有统计学意义，见表2。
表2 母血及脐血中内脂素水平比较
注：两组比较，*P<0.05
二、两组孕妇胎盘中内脂素表达水平的比较
两组孕妇胎盘绒毛滋养细胞及蜕膜细胞中均有阳性表达，主要表达部位在细胞浆(图1、图2)。巨大儿组胎盘中内脂素阳性率明显高于对照组，差异有统计学意义，见表3。
三、母血、脐血中内脂素水平与新生儿、产妇体重的相关性
脐血内脂素水平与新生儿出生体重、新生儿BMI、胎盘质量均正相关(r=0.552、0.493、0.501)，与母血内脂素水平、新生儿身长、产妇孕前体重、孕前BMI、分娩时体重、分娩时BMI均无关(r=0.330、0.315、0.214、0.209、0.146、0.155)；母血内脂素水平与新生儿体重及新生儿BMI正相关(r=0.536、0.588)，与胎盘质量、新生儿身长、产妇孕前体重、孕前BMI、分娩时体重、分娩时BMI均无关(r=0.201、0.218、0.251、0.322、0.314、0.268)
表3 胎盘中内脂素表达水平比较[例(%)]
注：两组比较，*P<0.05
讨 论
一、内脂素与妊娠
内脏脂肪素(visfatin)，也叫前B细胞克隆增强因子，是新近发现的一种主要在内脏脂肪中高度表达的细胞因子。它有类胰岛素的特性，能与胰岛素受体结合，激活胰岛素信号转导通路，使血糖降低，在由饮食引起的肥胖人群中含量增加[5]。另外，内脂素具有促炎症反应、延缓中性粒细胞凋亡及促进B淋巴细胞成熟等作用[6]。内脂素与脂代谢密切相关，能增强3T3—L1脂细胞和L6肌肉细胞的葡萄糖摄取，抑制H4IIEC3肝细胞的葡萄糖释放量，进一步降低血糖[7]。同时有研究认为，内脂素不仅能促进脂肪细胞的合成，且对脂肪细胞有促分化作用，但它从脂肪细胞中释放的机制至今仍不清[8]。在妇女妊娠期，脐血中内脂素浓度随孕周的增加而增加，并且在分娩后进一步上升[9]，且妊娠过程中，内脂素在胎盘及胎膜表面均有表达，能使IL-6和IL-8表达增加，这可能在自然分娩和感染性流产中起了重要作用[10]，也提示它与胎儿生长发育密切相关。
二、内脂素与巨大儿
目前，关于内脂素与胎儿宫内生长发育之间的关系，国内外报道不一。Valsamakis等[11]检测了孕早期母血中内脂素水平，发现其与胎儿出生体重呈负相关。本研究的前期研究发现，巨大儿组母血及胎盘中内脂素水平均高于对照组[12]。本研究检测了巨大儿组和对照组母血及脐血中内脂素水平，并分析其与新生儿出生体重等因素的相关性显示，巨大儿组母血及脐血中内脂素水平显著高于对照组，且脐血中内脂素水平与新生儿出生体重、新生儿BMI正相关，提示内脂素参与了胎儿生长发育的调节。另外，本研究发现，母血和脐血内脂素水平无关，可能是由于内脂素分子量较大，不能通过胎盘屏障，孕妇和胎儿血中内脂素来源于各自脂肪组织。但本研究还发现，母血内脂素水平与新生儿体重及BMI正相关，可能原因为母体内脂素含量升高，引起胰岛素抵抗进而引起母体血糖、血脂升高，虽然内脂素不能直接通过胎盘屏障进入胎儿循环，但这部分胰岛素抵抗状态的母体内聚集的高水平血糖、血脂等小分子，可以通过胎盘屏障进入胎儿循环，进而导致胎儿体内血糖、血脂代谢紊乱，脂肪异常分布，引起胎儿体重的增加。因此测定母血内脂素水平可反映胎儿的生长发育状况，并有助于判断巨大儿的发展趋势，可能为预测巨大儿的发生提供一个新指标。
另外，本研究发现，胎盘绒毛滋养细胞及蜕膜细胞浆中均有内脂素阳性表达，且巨大儿组表达水平明显高于对照组，提示内脂素水平的升高与巨大儿的发生、发展密切相关。内脂素调节胎儿生长发育的可能机制为：(1)参与NAD的生物合成，通过调节NAD依赖蛋白-脱乙酰基酶的活性，促进血管平滑肌细胞的成熟，从而调控胎盘血管的发生，控制胎儿的生长发育[13]；(2)Visfatin有类似生长因子的作用，如抗凋亡和促进细胞增殖，从而促进胎儿生长发育；(3)有类胰岛素的特性，能增加胰岛素的敏感性，从而提高了肌肉及脂肪组织中葡萄糖的摄取及吸收，促进氨基酸转运系统的活化，促进蛋白、脂肪合成和抑制脂肪分解，从而促进胎儿生长发育，进而导致巨大儿的发生。
总之，内脂素水平的变化与巨大儿的发生、发展关系密切，但其调控胎儿宫内生长发育的机制尚未完全明确。加深这一领域的研究无疑将为阐明该因子如何影响胎儿出生体重提供重要的理论依据。有效调控内脂素水平，有可能成为预防巨大儿发生的一条新途径。
(图1、图2见封三)
参考文献
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10 Claire EK,Daniela H,Jessica GB,et al.Stretch and inflammation-induced Pre-B cell colony-enhancing factor (PBEF/Visfatin) and Interleukin-8 in Amniotic epithelial cells.Placenta,2010,31: 665-674.
11 Valsamakis G,Papatheodorou DC,Margeli A,et al.First trimester maternal BMI is a positive predictor of cord blood c-peptide levels while maternal visfatin levels is a negative predictor of birth weight.Hormones (Athens),2014,13:87-94.
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13 Astern JM,Collier AC,Kendal-Wright CE.Pre-B cell colony enhancing factor (PBEF/NAMPT/Visfatin) and vascular endothelial growth factor (VEGF) cooperate to increase the permeability of the human placental amnion.Placenta,2013,34: 42-49.