妊娠期糖尿病为常见妊娠期内科合并症，国内发病率约为1%～7%[1]，既往研究已证实其为多种不良妊娠结局，如产后感染、胎膜早破、新生儿低血糖等的独立危险因素[2]，故强调通过多种方案积极将血糖控制在安全水平内。但本院实践中发现即便产前血糖水平正常，此类孕妇不良妊娠结局发生率依旧明显高于健康孕妇，这提示可能有其他因素影响母婴预后。基于此，本文重点探讨了妊娠期糖尿病孕妇预后的独立影响因素，旨在总结科学可靠的预防保健措施。
对象与方法
1. 对象：依据《妇产科学》(乐杰，2003)相关标准[3]，选取本院2014年1月—2015年1月妊娠期糖尿病产妇52例，妊娠前均无糖尿病的临床表现，糖代谢功能正常，妊娠后出现糖尿病。排除标准为既往糖尿病史、合并其他危重疾病及产科并发症产妇。妊娠期糖尿病产妇平均年龄(27.3±5.8)岁，大于35岁者8例，初产妇、经产妇比例39∶13。
2. 方法:(1)自制调查量表，统计产妇一般临床信息，包括年龄、孕周、是否多胎、是否加用胰岛素治疗、接受医疗干预时间等；(2)利用妊娠期糖尿病患者自我管理知识问卷调查表格[4]统计患者产前健康知识得分，量表共28个问题，每项是=1，否=0，得分越高健康教育知识越充分；(3)利用糖尿病自护行为量表(DSCS)[5]统计患者产前自护能力，本量表包括饮食、足部护理、预防和处理高低血糖、血糖监测、规律锻炼、遵医嘱服药，共130分，得分越高自护能力越高；(4)统计产妇妊娠结局，以孕妇或围产儿出现围生期并发症为出现不良妊娠结局，将此类孕妇纳为观察组，其他孕妇纳为对照组。
3. 统计学处理：应用SPSS 19.0统计软件处理数据，计量资料以
表示，计数资料以例(%)表示，是否出现不良妊娠结局为因变量，其余信息为自变量，影响因素的单因素分析行卡方检验及t检验，多因素分析采用Logistic逐步后退分析，其中年龄、开始治疗孕周、健康知识得分、自护能力得分按连续变量赋值，是否接受胰岛素治疗按是=1，否=0赋值，预后按出现不良预后=1，未出现不良预后=0赋值，以P<0.05表示差异有统计学意义。
结果
1.单因素分析结果：观察组孕妇共17例，对照组共35例，单因素分析显示年龄、确诊时孕周、开始治疗时孕周、是否加用胰岛素治疗、产前健康知识得分、产前自我护理能力得分是妊娠期糖尿病孕妇不良妊娠结局的影响因素。见表1。
2.多因素分析结果：治疗时机(开始治疗孕周)、产前健康知识得分、产前自我护理能力得分、是否加用胰岛素治疗为其独立影响因素，见表2。
表1 孕妇预后影响因素的单因素分析结果
注：两组比较，*P<0.05
表2 孕妇预后影响因素的多因素分析结果
讨论
妊娠期糖尿病是不良妊娠结局的独立危险因素之一，受生活习惯、环境因素变化的影响，其发病率呈上升趋势[6]。为降低其危害，临床常结合饮食、运动、胰岛素治疗等方案，尽可能将患者血糖控制在空腹<5.3 mmoL/L、餐后1 h<7.8 mmol/L、餐后2 h<6.7 mmol/L范围内，但实践指出即便达到此目标，孕妇及围产儿并发症发生率依旧较高，如李海素等[6]研究指出在可靠的系统干预下，妊娠期糖尿病孕妇不良妊娠结局发生率亦高达19.5%左右。可见，可能仍有其他因素直接影响孕妇及围产儿结局，本文在排除其他妊娠合并症的影响后，重点探讨了上述因素。
首先，开始治疗的孕周直接影响孕妇预后。由于多种激素影响，妊娠期孕妇胰岛素分泌量会明显提升，但部分孕妇胰岛素分泌难以代偿糖代谢生理变化，其血糖含量即可能持续高于正常水平。但血糖升高在24～28周才有明显表现，此前可能已造成宫腔变窄、组织供血不足等事件。而患者开始医疗干预越晚，此类事件持续时间越长，不可控危害的出现率越高，不良妊娠结局的发生率也因而更高。虽然，临床上已逐渐重视妊娠24～28周行葡萄糖筛查实验[7]，并对高危患者行及时复查，以控制医疗干预时机，但由于此建议并不具备强制性，依旧有大量孕妇因各种原因回避产前筛查。欲提升产前筛查覆盖率，需要(1)适度扩大免费筛查项目范围；(2)与户籍部门密切协作，定位妊娠孕妇，行持续式随访；(3)教育部门参与合作，对适龄青年开展孕产教育；(4)社区卫生管理部门加强监控，关注社区内妊娠妇女。
其次，是否应用胰岛素治疗可直接影响孕妇预后。目前，临床认为仅在孕妇血糖难以通过饮食干预、运动干预等保守措施控制时，方可行胰岛素治疗[7]。故需要应用胰岛素治疗的患者，其病情可能更严重，这可能是此类患者不良妊娠结局频繁发生的主要原因。
再次，健康知识得分可直接影响患者预后。健康知识得分反映患者对该疾病的主观认识情况，王晓阳等[8]认为提升患者对妊娠期糖尿病的认识，对提升其遵医行为，进而提升血糖控制效果有积极意义。既往健康教育多以口头指导、书面宣传为主，但妊娠期女性身心变化大，其注意力可能完全集中于胎儿，此类健康教育方案多难以达到预期效果。欲强化治疗期间健康教育效果，需要(1)鼓励家属参与，以消除医患间认知差异性。调整既往以产妇为中心的健康教育模式，转而重点向家属宣教，同时鼓励家属与患者多接触，分享疾病知识；(2)丰富健康教育内容。通过建立微信群、QQ群等方式，分享电子资源；定期向产妇及其家属发送短信，介绍疾病相关知识；(3)积极反馈。建立有效的反馈机制，及时听取产妇及家属问题，并给予及时解决。
最后，自我护理能力可直接影响孕妇预后。自我护理能力反映患者对妊娠期糖尿病及其他关联事件的处理能力，若患者缺乏自护能力，可能影响血糖控制效果，导致不良妊娠结局[9-10]。提升患者自我护理能力，可以建立专门管理团队，成员包括产科、糖尿病专科、营养科、康复科等合作管理团队，分析孕妇个人管理档案，协作制定健康干预管理办法，交由孕妇及其家属，要求密切落实。2周后再行血糖评估，若控制效果不理想，转介医生诊治，同时营养师继续调整饮食；若控制效果理想，继续指导孕妇自护。
参考文献
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2 孙平平,李华萍,赵芳,等.妊娠期糖代谢异常导致巨大儿发生的危险因素分析.实用妇产科杂志,2012,28:64-67.
3 侯美芹,王治洁,周玲,等.新诊断标准下妊娠期糖尿病高危因素研究.现代生物医学进展,2012,12:1916-1919,1937.
4 王娜,丁焱.妊娠期糖尿病孕妇疾病自我管理体验的质性研究.护理学杂志,2014,14:16-19.
5 万小红,邹红,黄河清,等.妊娠期糖尿病患者自护行为及其影响因素调查分析.中华现代护理杂志,2013,19:1283-1285.
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7 韩颖文.妊娠期糖尿病与糖耐量异常的早期行为干预对妊娠结局的临床探讨.中国实验诊断学,2014,18:1148-1150.
8 王晓阳,杨丽霞.PBL式健康教育及早期护理干预对妊娠期糖尿病患者遵医行为及妊娠结局的影响.广东医学,2012,33:148-150.
9 马静波,陈丽丽.妊娠期糖尿病孕妇孕期管理及饮食控制的临床意义.中国妇幼保健,2012,27:3252-3253.
10 林岸芸,钟龙,吴爱华,等.妊娠期糖尿病规范化管理后的妊娠结局.广东医学,2013,34:2206-2208.