女性不孕症是指育龄期妇女配偶生殖功能正常，有正常性生活且未避孕1年及以上未受孕者[1]。据报道目前不孕症患病率为10%～15%，病因较为复杂，有输卵管因素、排卵障碍、子宫因素、宫颈因素、阴道因素等，其中以盆腔炎性粘连、输卵管因素及排卵障碍为主要原因[2]。腹腔镜技术具有微创、疼痛轻、术后粘连少、恢复快等优点，融检查与治疗于一身，目前已成为妇科诊治不孕症的重要手段。本文回顾性分析2007年1月—2011年12月在本院行腹腔镜手术诊治的158例女性不孕症患者，随访其受孕的结局，旨在探讨腹腔镜在女性不孕症诊治中临床价值。
对象与方法
1.对象及标准：2007年1月—2011年12月在本院妇科行腹腔镜诊治的不孕症患者158例。患者年龄22～45岁，平均(31.6±3.4)岁。原发性不孕60例，继发性不孕98例，继发性不孕中有88例曾行人工流产术。所有患者腹腔镜检查前，需作基础体温测定、阴道B超、内分泌及免疫检查、男方精液检查及输卵管造影检查。男方精液异常及无排卵性不孕除外。术前通过治疗妇科炎症、改善阴道环境、治疗性输卵管通液、促排卵等方法治疗6个月后仍不能妊娠的患者可选择腹腔镜诊治。
2.手术方法：术前进行常规检查及准备，排除手术禁忌症，在月经干净3～7 d内进行腹腔镜手术。患者均采用全身麻醉，取膀胱截石头低臀高位，腹腔镜下全面观察子宫、双附件及盆腹腔情况，主要采用电凝、穿刺、冲洗、吸引、分离及松解等方法。对于同时存在2种及以上疾病者以1种主要疾病统计。根据患者具体情况腹腔镜下实施手术。(1)盆腔粘连施行钝性分离或单双极电凝分离，尽量恢复子宫、输卵管、卵巢的正常解剖位置；(2)输卵管积水或伞端闭锁者行输卵管造口及输卵管成形术；输卵管管腔狭窄或梗阻者行输卵管插管通液术，尽量减少对输卵管的电损伤及器械刺激伤，避免造成治疗性损伤；(3)子宫内膜异位症行卵巢巧克力囊肿剥除或盆腔异位病灶烧灼术；(4)多囊卵巢综合征(polycystic ovarian syndrome，PCOS)者行卵巢打孔术或卵巢楔形切除术，并留取组织活检；(5)子宫肌瘤行肌瘤剔除术；对所有手术病例均行亚甲蓝稀释液输卵管通液以了解输卵管通畅情况，术毕均用大量生理盐水冲洗盆腹腔。所有切除标本均经病理学证实。
3.统计学处理：采用SPSS19.0软件，对数据差异性比较行t检验，P<0.05表示差异有统计学意义。不孕症同时存在两种或多种盆腔疾病，以最主要的计算。如盆腔粘连和输卵管不通或子宫内膜异位症同时存在，以输卵管不通及子宫内膜异位症处治；如子宫内膜异位症与输卵管不畅同时存在，则以前者处治。
结果
1.盆腔病变情况：158例不孕症患者中，原发性不孕60例，继发性不孕98例。镜下发现盆腔病变者143例，占90.5%。其中输卵管不通居首位(盆腔炎性粘连是直接或间接影响输卵管解剖和功能)，子宫内膜异位症次之，其他依次为PCOS、子宫肌瘤。盆腔炎症、子宫内膜异位症是不孕的前两位因素，病因构成比显著高于其他病因。158例不孕症妇女腹腔镜检查盆腔病变情况，见表1。
表1 腹腔镜下诊断158例女性不孕症病因构成[例(%)]
注：*P<0.05
2.输卵管通畅情况：不孕症患者中，双输卵管不通26例，经治疗双侧复通6例，单侧复通14例，失败6例，治疗有效率76.9%(20/26)；单侧输卵管不通30例，经治疗复通24例，失败6例，治疗有效率80%(24/30)。输卵管阻塞复通总有效率78.6%(44/56)。60例原发性不孕中输卵管不通16例，98例继发性不孕输卵管不通40例，差异有统计学意义，见表1。
3.子宫内膜异位症的腹腔镜诊治情况：子宫内膜异位症诊断为23例，子宫内膜异位症伴有不同程度的盆腔粘连，对确诊子宫内膜异位症的患者，均在镜下行输卵管通液术、内膜异位病灶电灼术、卵巢巧克力囊肿剥出术、盆腔粘连松解术，术中使用大量生理盐水冲洗盆腔。
4.随访预后：随访时间为术后至少18个月，随访内容包括妇科检查、输卵管通液检查和治疗、术后妊娠时间、妊娠结局等。失访18例，随访率为88.6%(140/158)。随访期间针对病因治疗，慢性盆腔炎者术后辅助中药消炎、物理治疗1～3个月。子宫内膜异位症者术后予GnRH-a治疗3～6个月。术后随访期内66例妊娠，妊娠率为47.1%(66/140)。其中自然流产5例，异位妊娠7例，体外授精-胚胎移植助孕成功6例，校正自然妊娠率为34.3%(48/140)。见表2。
讨论
我国不孕症患病率为10%～15%，在不孕症夫妇中，女方原因引起的不孕占60%[2]。近年来，女性不孕症的发病率在不断增加，女性不孕症病因极其复杂，主要包括年龄、精神、内分泌、机体免疫、先天性发育及内外生殖系统病变等因素，其中又以内外生殖系统病变最为多见。传统检查方法很多，包括基础体温测定、妇科检查、超声检查、内分泌及免疫检查、输卵管通水试验、子宫输卵管造影等，但都有其局限性，部分患者经过上述检查后可以明确病因，但仍有相当数量患者不能明确病因，因而导致盲目的等待或者接受治疗。上世纪九十年代腹腔镜广泛应用于妇科临床，尤其是在女性不孕症的诊断和治疗方面，显示出其独特的优越性[3]。
表2 158例女性不孕症患者腹腔镜手术结果与随访妊娠结局[例]
本资料显示女性不孕症患者双侧输卵管不通26例，单侧输卵管不通30例，占女性不孕症35.4%，这其中还不包括盆腔炎性粘连和子宫内膜异位症患者同时合并输卵管解剖及功能异常，可见输卵管因素是导致女性不孕的首要原因。文献报道在不孕症的夫妇中有12%～33%属于输卵管原因[4]。输卵管在生殖过程中具有多种功能，如受精、配子转运和胚胎发育。慢性盆腔炎性粘连可致输卵管扭曲、变形，影响到输卵管的活动能力，进而影响伞端的拾卵和受精卵的运输。任何影响输卵管的转运和分泌功能的因素都会影响正常受孕。输卵管通畅是妊娠的必要条件，能够正确分析输卵管功能是指导不孕治疗的关键。临床上用于检查输卵管通畅度的常用方法如输卵管通液术和子宫输卵管碘油造影术只能对输卵管内部通畅程度予以评价，有一定的假阳性，不能对输卵管伞端情况、管外粘连及盆腔的其他病变进行判断，因此通常需要进行腹腔镜检查以准确诊断输卵管和盆腔情况。
输卵管病变所致不孕与医疗保健状况、生活方式、生殖健康的提供及经济地位等都有着密切的关系，本文输卵管病变患者中，继发性不孕患者所占的比例明显高于原发不孕，差异有统计学意义，考虑多与感染性疾病有关，其原因可能与下列两个因素有关，(1)流产次数。如本文继发性不孕患者中有人工流产史高达89.8%(88/98)，特别是药物流产后阴道流血时间长，易产生感染，导致输卵管阻塞。(2)过早性生活、多个性伴侣、性生活频繁等，亦增加细菌、支原体、衣原体等上行性感染的机会，导致不孕。应做好计划生育工作，减少流产次数，减少流产后阴道流血的时间，避免和减少感染的发生，并加强生殖健康、性生活观念等方面的宣传教育，以减少不孕症的发生。
本文结果表明输卵管病变是不孕症的主要原因，其次是子宫内膜异位症，与国内外的研究大致相同。腹腔镜是诊断子宫内膜异位症的金标准。腹腔镜下可以切除子宫内膜异位病灶、分离粘连、抽吸剔除卵巢子宫内膜异位囊肿、恢复盆腔正常解剖结构。子宫内膜异位症患者腹腔液中的白细胞，特别是巨噬细胞、细胞分裂活动、生长因子和血管生成提升物质均增加，同时其局部的前列腺素浓度及自身免疫反应所产生的各种抗体均明显增高[5]。以上物质均不利于受孕，经反复的盆腔冲洗后大大地降低了上述物质在盆腔中的浓度，明显改善了盆腔内的微环境，从而达到受孕的目的。
PCOS是导致育龄妇女不孕的常见内分泌疾病之一。以往常用药物促排卵治疗，但是由于促排卵药物的抗雌激素作用，影响子宫内膜的正常发育和宫颈粘液的粘稠度，临床常出现高排卵低妊娠的现象。对于药物治疗效果不佳的PCOS患者来说，腹腔镜是一种有效的治疗方法。腹腔镜下双侧卵巢打孔治疗后，使产生雄激素的卵巢间质细胞被破坏且含有较高雄激素水平的卵泡液被引流出，同时降低了卵巢内雄激素水平，最终导致卵泡的发育和成熟，提高术后妊娠率，并且能降低其早期流产率。因其方法简单、创伤小、恢复快、效果好，术后明显提高患者的妊娠率，故腹腔镜微创手术的应用为PCOS不孕患者的治疗开辟了新的途径。但应注意打孔的数目和热能的功率，通常情况下一侧卵巢打孔数目小于等于4个，功率小于15W，其打孔过度及热能功率过高可造成卵巢功能减退，甚至卵巢早衰[6]。
本文结果显示12例不孕症患者腹腔镜下盆腔检查未发现异常，但不能排除存在腹腔镜下不能发现的病变，如位于腹膜下的子宫内膜异位病灶等。据报道，正常盆腔不孕症患者腹腔液中白细胞、生长因子、白介素-2和白介素-2可溶性受体水平的变化、自然杀伤细胞的细胞毒性活性，均可能影响妊娠[5]。目前，普遍认为腹腔镜下探查盆腔无明显异常者行子宫输卵管通液加盆腔反复冲洗清洗盆腔可望改善盆腔内环境，加上患者术后良好的心理因素，从而增加受孕的机会[7]。
综上所述，腹腔镜治疗不孕症的优点是：(1)能够直视盆腔器官，视野清晰，可将实物放大，能对盆腔进行全方位的观察，较易发现细小的病灶，尤其是盆腔粘连和隐匿性子宫内膜异位病灶等，克服了传统检查的局限性，能早期迅速地明确病变的部位和性质，大大提高女性不孕症患者的病因诊断率；(2)腹腔镜能在直视下准确针对病因进行治疗，缩短诊治时间。如，输卵管成形或伞端造口术，恢复其解剖结构；可行多囊卵巢打孔术，帮助卵巢排卵；可行子宫内膜异位症电灼术，清洗盆腔，改善盆腔内环境，达到一次性完成诊断和治疗的目的。(3)腹腔镜手术有腹壁切口小，对盆腔干扰小、患者痛苦少、术后恢复快、效果确切等优点[8]。基于上述原因，腹腔镜已成为广大女性不孕症患者的重要选择。
参考文献
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2 严凤英,官颖,王丽，等.腹腔镜对322例输卵管性不孕症的诊治效果分析.中国医药科学,2011,16:32-33.
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6 罗秀贞.腹腔镜治疗女性不孕症300例临床观察.中国社区医师,2013,9:150.
7 李梅,肖诚,彭成武.腹腔镜诊治女性不孕症206例临床分析.苏州大学学报:医学版,2011,31:1034-1035.
8 高红,王利明,张旭.妇科腹腔镜手术1035例临床分析.苏州大学学报:医学版,2010,30:1351-1352.