2006年WHO关于产妇死亡原因分析指出，亚洲产妇死亡的首位原因为产后出血，约占总死亡原因的30.8%，产后出血是分娩期严重并发症，发病率占分娩总数的2%～3%，甚至可能更高[1]。如何预防和控制产后出血一直是产科医务工作者积极努力探讨的问题，许多文献已经证实积极处理干预第三产程可以减少产后出血[1-3]。本文旨在探讨实施有控性牵拉脐带(CCT)对第三产程时间及产后出血的影响。
对象与方法
1.对象：选择2014年1月—6月本院产科住院自然分娩产妇，纳入标准为孕周37～41周，单胎、头位，无严重并发症、第一产程及第二产程均在正常范围内，B超估计胎儿体重在3 000～3 900 g之间，符合标准的产妇共200例，分为对照组和实验组各100例。实验组在断脐后胎盘无剥离征象时采用有控性牵拉脐带协助娩出胎盘，对照组等到有胎盘剥离征象时协助娩出胎盘。
2.分组及牵拉方法：孕妇上产床准备接生前，使用静脉留置针(美国BD公司的Intima2型22G)开通静脉通路，两组均在胎儿前肩娩出后，缩宫素10 U稀释入生理盐水100ml中快速静脉滴注，发生产后出血则追加缩宫素10 U稀释于生理盐水500ml静脉滴注，保持静脉通路畅通，将输液调节器调节钮完全打开。实验组产妇在胎儿娩出、脐带搏动停止后断脐，用左手掌侧鱼际部适度按压产妇耻骨联合上方并轻轻上推子宫，同时右手牵拉脐带，使脐带保持一定的张力，持续约2 min，注意用力温和均匀，不要过大过猛，严防子宫外翻。待胎盘剥离时按常规法娩出胎盘。对照组则采用等待胎盘自然剥离征象时按常规法娩出胎盘，不加手法干预胎盘剥离。
3.测量指标及方法：准确记录胎儿娩出时间、有控性脐带牵拉持续时间、胎盘娩出时间、产后出血量、胎盘面积、手取胎盘例数、产后出血发生例数。采用容积法及称重法计算产时出血。胎儿娩出后即刻将接血盆放在产妇臀下接产后出血至接生结束，再使用计量型产妇垫巾至产后2 h，每半小时按压宫底一次。由接血盆的容积量(ml)，加上计量型垫巾的秤重量(ml)加上每块纱布帕的吸血量，累计算出产后2 h总出血量。在胎儿娩出后10 min胎盘无剥离征象或活动性阴道流血达200ml胎盘未剥离者则行人工剥离胎盘。
4.统计学处理：使用SPSS17.0 统计软件，数据用均数±标准差表示，计量资料采用t检验，率的比较采用 χ 2 检验，以P<0.05 表示差异有统计学意义 。
结果
实验组产妇第三产程时间、产后2 h出血量、产后出血发生率、手取胎盘比率均少于对照组，两组差异均有统计学意义。两组胎盘面积比较，差异无统计学意义。见表1。
讨论
CCT是1962年由Spencer[4]提出的，是指胎儿娩出后不必等待胎盘剥离征象，一旦子宫收缩即牵引脐带促进胎盘剥离及娩出。此法可加速胎盘的剥离，缩短胎盘的剥离时间，并将胎盘剥离后的子宫内膜未关闭的血窦直接压迫止血。通过牵拉能及时帮助已剥离的胎盘克服子宫生理缩复环及通过阴道时的阻力而娩出，缩短了胎盘剥离至娩出的时间，减少了胎盘嵌顿与胎盘滞留的发生率，也减轻了产妇痛苦。胎盘迅速娩出后，局部宫壁收缩阻力降低，迅速增厚，宫腔容积缩小，肌纤维收缩加强，使交织于肌纤维内的子宫壁内血管被压迫止血，与此同时血窦关闭，减少出血。国外CCT实施已有几十年历史，关于CCT减少产后出血量及降低产后出血风险已有较多临床研究证实。 2013年Deneux-Tharaux等[5]研究表明，CCT可以明显减少手取胎盘率，缩短第三产程。国外Dahlke等[6]学者研究报道，通过从美国的妇产科医生大学实践公报、皇家澳大利亚和新西兰大学妇产科、皇家学院妇产科医生(RCOG)和加拿大妇产科医师学会的产后出血(PPH)指南描述性分析，比较这四个国家为预防和管理PPH的诊断差异，比较定义、风险因素、预防治疗和复苏方面的异同，推荐在所有自然分娩主动管理的第三产程预防PPH，缩宫素是普遍建议为预防PPH自然分娩的首选药物。
表1 两组产妇相关指标比较
注：两组比较，*P<0.05
目前，产后出血在全世界仍是产妇死亡的主要原因，而产后出血主要发生在第三产程(即胎盘娩出期)[7]。国内刘兴会[8]报道第三产程持续时间对产后失血量有显著影响，国外一些临床试验及Mata分析也证实积极管理第三产程是预防产后出血的关键[9]。第三产程时间越短、子宫收缩越强、胎盘剥离娩出越快，产后出血量就越少。世界卫生组织(WHO)、国际妇产科联合会(FIGO)、国际助产士联合会(ICM)及我国2009年预防产后出血指南均推荐积极管理第三产程以促进子宫收缩利于胎盘娩出、避免子宫收缩乏力防止产后出血。当前管理第三产程的定义包括胎儿娩出后的应用，CCT及胎盘娩出后按摩子宫。关于CCT在美国家庭医师学会编著的《产科高级生命支持》[10]及我国上海科技出版社出版的《助产学》[11]书中均已被写入教程。
本研究显示，相比对照组，采用CCT，实验组第三产程时限缩短，产后2 h出血量减少，手取胎盘率低，两组差异均有统计学意义。
管理第三产程、缩短第三产程、促进胎盘剥离对减少产后出血、降低孕产妇死亡率有重要帮助，CCT变传统的被动等待为主动管理，不仅可以缩短第三产程减少产后出血量，还可以降低手取胎盘比率，从而减少产褥感染的发生，提升了产房护理工作质量，体现了对产妇的人文关怀。值得注意的是，在操作过程中，需要有经验的接生者操作或指导操作，手法温和轻柔，避免暴力牵拉或用力过大过猛，严防子宫外翻。
参考文献
1 吴丽萍,陆伟杰.有控制牵拉脐带在积极管理第三产程中的应用.护理实践与研究 2011,8:19-20.
2 陈晓琴,肖兵,等.有控性脐带牵拉对第三产程及产后出血量的研究.护理研究 2009,11:2951-2952.
3 陆天慧,贾娟娟,等.可控性脐带牵拉对第三产程、产后出血及胎盘胎膜残留的影响.齐鲁护理杂志,2013,2:124-125.
4 Spencer PM.Controlled cord traction in management of the third stage of labour.Br Med J,1962,1:1728-1732.
5 Deneux-Tharaux C，Sentilhes L，Maillard F，et a1.Effect of routine controlled cord traction as part of the active management of the third stage of labour on postpartum haemorrhage:multicentre randomised controlled trial (TRACOR).BMJ,2013，346：f1541.
6 Dahlke JD,Mendez-Figueroa H,Maggio L,et al.Prevention and management of postpartum hemorrhage:a comparison of 4 national guidelines.Am J Obstet Gynecol,2015,213:76.e1-76.e10.doi:10.1016/j.ajog.2015.02.023.Epub 2015 Feb 28.
7 乐杰.妇产科学.第5版.北京:人民卫生出版社,2000.
8 刘兴会.重视产后出血的识别和处理,降低孕产妇死亡率.中华妇幼临床医学杂志(电子版),2008,4:1-4.
9 World Health Organization.Recommendations for the prevention of postpartumhaemorrhage.WHO.2007.http://apps.who.int/rhl/effective_practice_and_organizing_care/guideline_pphprevention_fawoleb/en/index.html.
10 美国家庭医师学会(编)，盖铭英(审译).ALSO高级产科生命支持.北京：中国协和医科大学出版社,2002.
11 黄祝玲.助产学.上海:上海科学技术出版社,2000,92.