近年来，随着微创技术的发展及手术技术水平的提高，腹腔镜辅助下经阴道全子宫切除术(Laparoscopic assisted vaginal hysterectomy,LAVH)较单纯经阴道子宫切除术(Transvaginal hysterectomy,TVH)的开展越来越多，应用范围也在不断扩大。本文通过对2013年1月至2014年12月，在本院行LAVH及TVH共96例患者的临床资料，进行回顾性分析，探讨两种不同手术方式的临床疗效，旨在更好地指导临床工作。
对象与方法
1.对象：收集本院2013年1月—2014年12月行全子宫切除术共96例患者的临床资料，其中行LAVH患者40例(LAVH组)，行TVH患者56例(TVH组)，对两组患者的临床资料进行比较分析。两组患者术前子宫均为非脱垂子宫，TVH组术前均无盆腔粘连。
2.术前准备：患者术前常规备血、禁食、保留导尿及肠道准备，两组患者手术体位均为膀胱截石位。
3.麻醉方法：两组患者均气管内插管，全身麻醉。
4.手术步骤：(1)LAVH。以腹腔镜手术开始，先气腹针穿刺进腹腔，启动过充气装置，压力设置为12～14 mmHg，充气形成二氧化碳气腹；套管穿刺针穿刺，置入O度镜，并在此镜指示下穿刺另外两个操作孔。在腹腔镜下处理双侧圆韧带、附件，打开阔韧带前后叶，剪开膀胱反折腹膜略下推膀胱；然后转位阴道手术完成子宫切除，方法同经阴道手术。阴道手术完成后，再次腹腔镜下探查、冲洗盆腔，充分止血。术毕排出腹腔内气体，缝合腹部切口。(2)TVH。患者取膀胱截石位，辨别膀胱附着宫颈处，在其稍下方0.3～0.5 cm处，横切阴道粘膜到达宫颈组织，显露出膀胱宫颈间隙，钝锐性分离直达膀胱反折腹膜，打开，缝线做标记。辨别宫颈后部子宫直肠陷窝附着处，横切阴道后壁粘膜与前壁切口延续，打开后腹膜，缝线做标记。依次处理骶韧带、主韧带、子宫血管及部分阔韧带，断端缝扎；用圆韧带钩将圆韧带、输卵管及卵巢固有韧带一起钳夹，切断，双重缝扎，阴道断端及腹膜与其一起缝合。术毕留置尿管，阴道放置碘伏纱布卷压迫止血。对于较大子宫(指大于孕2个月大小[1-2])者，可通过对半剖开，或切除宫颈等方法缩小子宫体积，然后取出子宫。
5.观察指标：观察两组患者的年龄、盆腔手术史、子宫大小(分正常或略小、≤孕2个月、>孕2个月)、手术原因、手术时间、术中出血量、中转开腹手术、术后住院时间、住院费用及术后病率(指术后出现发热、阴道残端感染、伤口愈合不良、出血及损伤周围脏器等)等。
6.统计学处理：采用SPSS 13.0软件进行统计学分析，计量资料均数的比较采用独立样本t检验，计数资料率的比较采用独立样本χ2检验；P<0.05为差异有统计学意义。
结果
1.两组患者的围手术期情况：两组患者在年龄、盆腔手术史、手术原因方面比较，差异无统计学意义，常见的手术原因主要为子宫肌瘤；两组患者在子宫大小(子宫>孕2个月)、盆腔粘连两个指标比较，差异有统计学意义，其中LAVH组患者子宫>孕2个月，共16例，其较大子宫的所占比例明显高于TVH组；LAVH组盆腔粘连患者10例，TVH组0例。见表1。
表1 两组患者的围手术期情况比较
注：两组比较，*P<0.05；▲宫颈上皮内瘤变(cervical intraepithelial neoplasia,CIN)
2.两组患者术中在中转开腹手术、手术时间及术中出血量情况：LAVH组手术时间明显多于TVH组，差异有统计学意义，两组在术中出血量及中转开腹手术方面差异没有统计学意义。见表2。
表2 两组患者术中情况比较
注：两组比较，*P<0.05
3.两组患者的术后情况：LAVH组患者的住院总费用明显高于TVH组，术后病率远低于TVH组，两组在总住院费用及术后并发症方面差异均有统计学意义；两组患者在术后住院时间差异无统计学意义。见表3。
表3 两组患者术后情况比较
注：两组比较，*P<0.05
讨论
全子宫切除术是治疗妇科良性疾病的常用措施之一，主要方式有经腹手术、经阴道手术以及腹腔镜辅助下手术。腹腔镜辅助下经阴道子宫切除术，是利用腹腔镜直视下行子宫切除；经阴道子宫切除术是利用阴道自然通道行子宫切除。虽然LAVH与TVH均为微创手术，但两种术式各有利弊。研究表明[1-2]，LAVH能够直视观察盆、腹腔情况，具有出血少、适应广、术后并发症少等优势，并且能够同时处理盆腔内并存的疾病；但其手术时间长、费用相对较高。TVH具有创伤小、恢复快、费用低等优点；但其适应范围不广、术后并发症发生率高[3-4]。本研究也显示LAVH术式手术时间较长，费用明显高于TVH组；同时采取LAVH术式患者的子宫较TVH组患者偏大，术后病率明显低于TVH组患者，与文献报道的结果相符。
在手术适应症方面，LAVH的适应症与经腹部手术是相似的，主要包括子宫自身的病变和附件的疾病同时需要切除子宫者[5-6]。TVH主要适用于子宫体积不大，且无盆腔粘连者；尤其是肥胖、阴道膨出以及子宫脱垂患者[7]。本研究中TVH组56例患者中有9例子宫大于孕8周，其中6例大于孕10周，在对此6例患者的手术过程中明显感到操作的难度较大。在腹腔镜技术开展之前，对子宫较大、盆腔粘连及附件囊肿时往往会试行开腹手术。目前，随着LAVH的广泛开展，使这样一些患者避免了开腹手术，明显减轻了患者的痛苦，提高了患者的生活质量[2,7]。
在手术过程中，本研究显示LAVH组的手术时间平均为(158.0±60.1)min，明显高于TVH组，两组差异有统计学意义。LAVH在直视下行盆腔操作，为阴道内的操作做好充分的准备，使阴道内的操作更加简单化，提高手术的安全性，同时这也需要一定的时间[1,2,8]。TVH直接于阴道的狭小空间内操作，术野小，易损伤周围脏器(直肠、膀胱及输尿管等)，但其操作相对简单，因此手术时间也较短[4,6]。
两组患者术后的情况比较显示，40例行LAVH术式的患者中仅2例出现术后并发症，术后病率为5.0%；而56例行TVH术式的患者有14例(25.0%)出现术后并发症，明显高于LAVH组患者，差异有统计学意义。在住院费用上，LAVH组平均为(12 888.8±1 926.9)元，明显高于TVH组，差异有统计学意义。另外，LAVH组术后平均住院时间为(5.0±1.0)d，并不明显低于TVH组患者的(5.2±1.4)d；两者差异无统计学意义。研究显示[2]，两种术式术后并发症主要包括周围脏器的损伤、术后感染及出血等，本研究中术后并发症主要表现为术后感染。手术并发症的发生与对手术适应症的掌握和术者的经验有关，子宫大于10孕周、有盆腔粘连及合并附件肿瘤并不是TVH的绝对禁忌症，但这些患者的手术难度相对较大，同时术后并发症的发生率也相对升高[6,8]。
总之，LAVH与TVH各有利弊，在决定采用何种手术方式时，术者应根据自己熟悉的手术技巧及对患者术前的全面评估进行综合判断，以保证手术安全，促进患者术后尽快恢复，减少并发症的发生风险。
参考文献
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