高分辨率经阴道超声仪的广泛使用，使得早孕期的妊娠组织结构情况得以详细观察，从而较早的发现妊娠失败的征象。国内外研究报道在非选择性人群或妊娠失败高风险人群中，卵黄囊大小、胚胎头臀长、胎心率以及妊娠囊形状可以预测妊娠结局[1-3]。但在国内尚无关于妊娠囊大小用于预测妊娠结局的报道，本研究评估低风险人群中妊娠囊大小与妊娠结局的相关性，探讨根据妊娠囊大小是否可以用于低风险人群妊娠结局预测，为临床干预提供依据。
对象与方法
1.对象：回顾分析2012年6月—2015年1月于本院早孕门诊就诊的4 866例孕6～8周的宫内单活胎妊娠病例资料。入选条件为(1)月经周期规则(28～32 d)；(2)无阴道出血和下腹痛等先兆流产症状；(3)未使用促排卵治疗或辅助生殖技术；(4)超声检查显示无合并子宫肌瘤、子宫腺肌症、子宫畸形等；并剔除妊娠囊为不规则形的病例。孕妇年龄19～35岁，平均(28.6±5.7)岁。停经时间为42～56 d。所有病例均经阴道超声检查，M型超声证实有原始心管搏动，卵黄囊直径在2～5 mm之间。所有病例均随访至妊娠结束。
2.操作方法：采用Acuson Sequoia 512、GE730、PhilipsIUII 型彩色多普勒超声诊断仪。经阴道检查时探头频率5～7 MHz，嘱患者排空膀胱后，取膀胱截石位，探头上涂少许耦合剂，套上无菌避孕套，缓慢伸入阴道做纵、横、斜方位检查。调整仪器条件以获得清晰图像，先全面观察子宫外部轮廓、肌层回声、孕囊位置及双侧附件情况，然后采用局部放大，清晰显示妊娠囊后，观察妊娠囊的形态、有无卵黄囊、胚芽及原始心管搏动，测量卵黄囊大小及胚胎头臀长(CRL)，并用M型超声记录原始心管搏动情况(图1)。取妊娠囊相互垂直的两个切面，测量妊娠囊三条径线并取平均值作为平均妊娠囊直径(MGSD)，测量时将光标置于妊娠囊囊壁内侧缘(图2)。
3.诊断标准：根据测量的胚胎头臀长确定孕周，采用本院使用的早孕期诊断标准(见表1)。根据MGSD大小,与相应孕周相比，分为3组，A组MGSD<第5百分位数(5th)，B组MGSD<第50百分位数(50th)，C组MGSD≥第50百分位数(50th)。
4.统计学处理：采用SPSS 13.0统计软件分析。计算各孕周组的妊娠失败率、各平均妊娠囊直径组的妊娠失败率。使用卡方检验，比较各孕周组妊娠失败率的差异，比较各平均妊娠囊直径组妊娠失败率的差异。计算各平均妊娠囊直径组孕妇年龄的均值和标准差，并用t 检验比较各组间的差异。P<0.05表示差异有统计学意义。
结果
本组4 866例病例中，随妊娠进展，发生妊娠失败共488例，占10.0%。其中孕6～6+6周、孕7～7+6周和孕8周的妊娠失败率依次为11.9%、9.6%和8.1%，三组妊娠失败率比较，差异有统计学意义，见表2。
图1 M型超声显示原始心管搏动
图2 测量时将光标放置于妊娠囊内侧缘
表1 各孕周头臀长及平均妊娠囊直径标准
表2 各孕周组妊娠失败率比较
注：*P<0.05
根据平均妊娠囊直径分组，A组、B组和C组的妊娠失败率分别为80.4%、22.7%和7.6%，三组妊娠失败率差异有统计学意义。各组孕妇年龄无差异。见表3。
表3 不同平均妊娠囊直径(MGSD)组妊娠失败率比较
注： *P<0.05
讨论
早孕期妊娠囊是超声最先发现的宫内妊娠标志，一般为圆形或卵圆形无回声结构，轮廓完整清晰，其囊壁由正在发育的绒毛与邻近的蜕膜组成，呈均匀增强回声，在其外周有一环形的低回声，故称“双环征”。对于月经周期规则的孕妇，最早在停经32～33 d，即可经阴道超声清晰分辨妊娠囊，此时妊娠囊直径为2～3 mm[4]。正常妊娠时，妊娠囊以每天1 mm的速度增长[5]。随着妊娠的进展，妊娠囊逐渐增大，其内依次出现卵黄囊、胚胎及原始心管搏动等一系列确诊宫内妊娠活胎的征象。有研究发现在妊娠结局正常的病例中，妊娠早期，妊娠囊大小与孕周以及胚胎的增长表现为正相关关系[6]。妊娠囊大小的评估有二维超声测量其最大径线直接作为妊娠囊大小，也有二维超声测量两个正交平面的数值取其平均值作为妊娠囊直径，也可使用三维技术测量妊娠囊容积，前者在妊娠囊形态为椭圆形或不规则形时，误差较大，临床应用已逐渐减少，而妊娠囊体积需要使用三维技术，目前早孕期三维技术对胎儿是否有潜在风险尚未明确，临床使用仍处于进一步研究阶段，因此，平均妊娠囊直径及头臀长成为最常用也最容易接受的指标。对于月经周期规则的孕妇，如果根据末次月经计算的孕周与根据超声测量的平均妊娠囊直径或胚胎头臀长确定的孕周相比，误差在5 d以内，即可以按末次月经加减相应天数计算孕周，而对于误差大于5 d或者月经周期不规则的病例，则需要根据多次超声检查确定孕周，在超声能清楚辨认胚胎前，使用平均妊娠囊直径确定孕周，而能清楚辨认胚胎后，则以胚胎头臀长确定孕周[7]。
孕6周时，超声如能检测到原始心管搏动，即可确诊胚胎存活，这对于所有有生育需求的孕妇来说是一个激动人心的消息，但是，胚胎存活并不代表妊娠能继续下去。研究显示，孕6～7周时即使超声明确胚胎存活，妊娠失败的风险仍高达15%～30%，而随孕周增加，妊娠失败的风险则逐渐降低[2,8]。本研究也证实了这一点。一些回顾性研究或前瞻性研究发现，对于月经周期规则的病例，如果超声测量的平均妊娠囊直径小于根据末次月经推算的孕周的第50百分位数乃至第5百分位数时，妊娠失败的风险大大增加[2]。Acharya等[9]也报道了即使胚胎存活，对于那些因妊娠囊增长缓慢或者停止增长从而导致妊娠囊持续小于相应孕周或者妊娠囊大小不符合头臀长的病例，妊娠结局较差，尤其是超声检查可见原始心管搏动的病例。但这些研究中的病例为非选择性人群，包括了有阴道出血或下腹痛病史的病例，而在有阴道出血史的病例中妊娠失败率高达40%[10]，比无阴道出血史的病例高2.6倍[3]。因此本研究中平均妊娠囊直径正常组(即C组)和小于孕周组(A组及B组)中的妊娠失败率均低于文献报道，原因可能是选择研究对象时，剔除了一些与妊娠失败风险高度相关的病例，如有阴道流血、下腹痛等先兆流产症状的病例，以及使用促排卵药物治疗、辅助生殖技术者和月经周期不规则者，导致入选对象为自然流产风险相对低的人群，所以导致总的妊娠失败率都低于文献报道。但本研究中妊娠囊直径小于孕周组的妊娠失败率仍高于妊娠囊直径正常组，与文献报道相符，更远远大于人群中的10%～15%的自然流产率，而妊娠囊直径越小者，妊娠失败风险越高。
正常妊娠时，随妊娠进展，妊娠囊逐渐增大，其内依次出现卵黄囊、胚胎及原始心管搏动，各结构以相应的速度及适当的比例相继发育。而妊娠囊的增长缓慢或停止增长是一个危险信号，提示不久发生流产或胚胎死亡的风险增加。各地可采用本院使用的孕周标准或建立当地人群的参考值加以验证。临床发现此类患者时要提高警惕，适当增加检查频率，以便早期发现不良情况，及时干预治疗。
参考文献
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