妊娠合并糖尿病泛指妊娠期间糖代谢异常症状，可进而导致多种妊娠期并发症，如妊娠高血压、巨大儿、胎儿畸形，严重可致母体或胎儿死亡[1]。临床研究指出，围生期积极控制血糖可有效降低死胎、死产、母体死亡等恶性事件，且多推荐于孕37周前后终止妊娠，并行择期剖宫产确保分娩效果[2]。现阶段，社会条件及医疗技术均有显著改善，孕期胎儿生长发育所需营养供给充分，孕妇分娩期间血糖控制效果更显著。在此背景下，本文总结2013年1月—2014年6月本院收治的180例妊娠合并糖尿病产妇分娩的临床处理经验，现将研究结论总结如下。
对象与方法
1.对象：研究对象纳入标准参考中华医学会相关标准[3]，确诊为妊娠合并糖尿病；于本院接受全程孕期、分娩期、产褥期干预治疗；入院时间在2013年1月—2014年6月间；均知情同意。符合上述标准患者共计180例，年龄25～37岁，平均(29.7±2.1)岁；孕周33～41周，平均(37.3±1.8)周；初产妇141例，经产妇29例。
2.孕期及产褥期干预处理方法：一般孕妇确诊后于孕34～36周入院行孕期干预，符合下述条件者提前入院(1)既往死胎、死产史；(2)血糖门诊控制效果不佳；(3)新近感染；(4)其他产科、内科并发症。入院后首先行饮食控制、运动干预，以空腹血糖≤6.8 mmol/L、餐后2 h血糖≤9.6 mmol/L为控制满意；无法达标者行药物控制，皮下注射中长效胰岛素，首次给药4～20 IU，分别于早中晚三餐前皮下注射，此后根据病情增减。
产褥期干预对产妇持续行血糖监护及饮食干预；如需应用胰岛素，需将剂量调整至一般情况的1/3～1/2左右。对新生儿，一律按早产儿处理；监控血糖值，预防低血糖，保留脐带血，行常规生化检测，预防红细胞增多、低钙等并发症。
3.分娩期干预处理方法：在确保血糖已持续控制在6.3～11.1 mmol/L范围、尿糖(+)以下后，允许分娩，但需严格控制分娩前血糖不低于5.5 mmol/L。
分娩时机选择一般原则为(1)尊重患者选择；(2)根据胎儿大小、胎肺成熟度、胎盘功能等综合考虑，尽可能控制分娩时机在孕39～40周；(3)对合并其他妊娠期并发症患者需提前终止妊娠，包括严重妊娠高血压，酮症酸中毒，进展性视网膜病变，严重心、脑、肝、肾功能不全，母体营养不良，羊水过多等。终止妊娠前行羊膜腔穿刺，明确胎肺成熟度，行地塞米松(华北制药秦皇岛有限公司生产，国药准字H13020089，1 ml：2 mg)10 mg羊膜腔注射，促胎肺成熟，根据泡沫实验结果确定再行羊膜腔穿刺或准备分娩。
孕妇临产时情绪波动、进食减少均可能提升低血糖发生率，使血糖控制困难，故需定时检测血糖、尿糖、尿酮体，产前严格限制胰岛素用量，积极静脉输液补充葡萄糖。
分娩方案的选择一般原则为(1)尊重患者选择；(2)根据血糖控制情况及胎儿发育情况选择手术方案。但符合以下择期剖宫产指征者，要求行剖宫产，包括糖尿病病程超过10年；胎位异常；头盆不称；胎盘功能低下；既往死胎、死产史；引产失败。
剖宫产注意事项为(1)术前正常饮食，前1日上午应用常量胰岛素，晚上减少25%用量；(2)手术当日晨7:00行尿酮及尿糖测定；(3)术后持续注射5%葡萄糖及胰岛素，葡萄糖输注量为1000 ml/8 h。阴道引产分娩注意事项为(1)引产前1日，正常饮食，上午应用常量胰岛素，晚上减少25%用量；(2)引产当日。连续硬膜外麻醉下行无痛分娩；低位破膜；行缩宫素泵注；单独给予葡萄糖及胰岛素；持续行胎心监护；持续性血糖监护，维持血糖在5～7 mmol/L。
阴道自然分娩注意事项为(1)静脉注射胰岛素控制母体血糖；(2)尽可能将分娩时间控制在12 h以内；(3)尽可能低位破膜；(4)做好剖宫产准备，对巨大儿、胎儿窘迫等患者，立即转行剖宫产。
4.临床指标：统计胎儿及母体妊娠结局，母体妊娠结局主要分析子痫前期、羊水过多、胎膜早破、产后出血发生率；胎儿妊娠结局主要分析新生儿窘迫、巨大儿、新生儿低血糖、死胎、死产、黄疸发生率。随后将患者按分娩时机分组，A组均为孕周≤39周者，B组均为孕39+1～40+6组者，C组均为孕周≥41周组，分析总结上述各组妊娠结局，探讨最佳分娩时机；最后将患者按分娩方式分为阴道分娩组和剖宫产组，其中阴道分娩转行剖宫产者纳入剖宫产组，对比分析以上两组妊娠结局，探讨最佳分娩方式。
5.统计学处理：应用SPSS 19.0统计学软件处理数据，计数资料均计算百分率(%)，行卡方检验，计量资料按
表示，行F检验及SNK-q检验，以P<0.05表示差异具有统计学意义；多组间对比行多组间卡方检验，再做卡方分割，以P<0.0125为差异具有统计学意义。
结果
1.分娩时机对妊娠结局的影响：统计显示A组共36例、B组82例、C组62例。其中A组平均年龄(29.4±2.8)岁，初产妇百分比66.7%(24/36)；B组平均年龄(29.8±2.1)岁，初产妇百分比80.5%(66/82)；C组平均年龄(29.7±3.3)岁，初产妇百分比82.3%(51/62)。三组年龄、初产妇比率比较，差异无统计学意义。
2.分娩时机对胎儿妊娠结局的影响：B组新生儿窘迫发生率、巨大儿比率、死胎率、死产发生率、黄疸发生率明显低于A组及C组。C组新生儿窘迫发生率、死胎发生率、死产发生率明显低于A组。
组间未见其他显著性差异。见表1。
表1 分娩时机对胎儿妊娠结局的影响[例(%)]
注：与A组、C组比较，*P<0.05；与A组比较，#P<0.01
3.分娩时机对母体妊娠结局的影响：不同分娩时机下，母体发生子痫前期、羊水过多、胎膜早破、产后出血等几率对比，差异均无统计学意义。见表2。
4.分娩方案对妊娠结局的影响：统计显示剖宫产共117例，阴道分娩共63例。考虑到部分不良妊娠结局可能与分娩方案的选择无关，本项仅对比不同分娩方式对新生儿窘迫、死胎、死产、产后出血发生率的影响。不同分娩方案对妊娠结局的影响差异均无统计学意义。见表3。
表2 分娩时机对母体妊娠结局的影响[例(%)]
表3 分娩方案对妊娠结局的影响[例(%)]
讨论
妊娠合并糖尿病可直接影响母婴生命安全，并对子代产生远期不良影响[4]。既往研究指出，分娩前行早期医疗干预，预防糖尿病并发症、改善患者全身症状，可有效提升产妇耐受能力、保证胎儿发育，从而降低不良妊娠结局的发生风险[5]。有研究指出在基础胰岛素治疗的基础上逐步增加餐时胰岛素治疗可使患者妊娠期血糖稳定在安全范围内[6]，也有研究指出心理干预能够稳定患者情绪，进而降低胎儿异常的发生风险[7]。
此类既往研究多强调于分娩前通过可靠方案将空腹血糖维持在6.1～7.2 mmol/L左右，尽量不超过8.3 mmol/L，并使患者尿酮体阳性、术前2周控制尿糖(+或++)，本研究亦立足于此，强调术前通过饮食干预、运动干预、药物干预等方案稳定患者血糖。在此基础上，同时还得出了其他有价值的结论。
1.分娩时机的选择：既往临床上多认为对合并其他严重并发症，如酮症酸中毒、重要脏器病变等，需在控制糖尿病的基础上，及时终止妊娠；对不合并此类并发症患者，亦主张于孕36～38周终止妊娠。但也有学者持不同观点，如高岚等[8]学者经研究指出，即便患者合并早发型重度子痫，如行有效的期待治疗，延长孕周，也可有效改善母婴妊娠结局；梁朝霞等[9]的研究亦得出了相似的结论。与上述研究一致的是，本研究亦指出孕39周以后终止妊娠，可有效降低新生儿窘迫、死胎、死产发生风险，并且本研究同时指出，孕39+1～40+6终止妊娠，其胎儿不良妊娠结局出现几率最少；此孕周较传统推荐的要长，这可能是受社会环境影响，胎肺成熟率有延缓趋势，故适当推迟终止妊娠时间可能有助于提升胎儿生存几率，但亦不排除样本量过少或区域性变化的原因，尚待后续研究解释。
2.分娩方案的选择：由于妊娠合并糖尿病极易同时并发其他疾病，故临床上多推荐符合医学指征的患者选择剖宫产。但对无剖宫产指征者，采取何种分娩方案尚存争议。有单纯分析分娩方案对母婴影响的研究[10]指出，剖宫产有助于降低新生儿窒息率，剖宫产也有可能导致误伤，造成不良事件。本研究则指出，两种分娩方案对母婴妊娠结局的影响无明显差异，所致新生儿窘迫、围产儿死亡、产后出血等不良妊娠结局发生几率相近。这可能是因为现阶段医疗技术已显著提升，多种监控手段能够让医生有效掌握胎儿安危的信息，加之良好的围生期保健干预和分娩期血糖控制合理，产妇对阴道分娩的耐受能力已明显提升。考虑到高血糖可能导致术后切口愈合慢、感染几率提升，有可能提升手术危险性，同时剖宫产手术又会加重糖代谢紊乱，结合本研究结论，笔者认为若孕妇及胎儿情况较好，应该优先选择阴道分娩。
总之，在良好的围生期医疗干预下，适当延长妊娠合并糖尿病患者的孕周可能有助于改善母婴预后。在目前的医疗环境下，阴道分娩已能够确保此类患者预后，建议在母体及婴儿情况较好的前提下，选择阴道分娩。
参考文献
1 中华医学会妇产科学分会产科学组,中华医学会围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组.妊娠合并糖尿病诊治指南(2014).中华妇产科杂志,2014,49:561-569.
2 严浩.二甲双胍和胰岛素治疗妊娠合并糖尿病对母婴结局的影响.中国综合临床,2011,27:350-352.
3 中华医学会妇产科学分会产科学组,中华医学会围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组.妊娠合并糖尿病临床诊断与治疗推荐指南(草案).中国实用妇科与产科杂志,2007,23:475-477.
4 王晨,杨慧霞.妊娠合并糖尿病对子代的远期影响.中华妇产科杂志,2014,49:143-146.
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7 黄小红,任利容,于燕等.心理干预对妊娠合并糖尿病患者的影响.护理实践与研究,2011,8:25-27.
8 高岚,梁红,魏秀清等.妊娠期糖尿病合并早发型重度子痫前期终止妊娠时机对母儿预后的临床分析.四川医学,2011,32:195-197.
9 梁朝霞,陈丹青.妊娠期肝内胆汁淤积症合并妊娠期糖尿病终止妊娠时机的选择.实用妇产科杂志,2013,29:801-803.
10 林丽莎,黄吴健,宋岩峰等.分娩方式对产妇早期盆底功能障碍的影响分析.实用妇产科杂志,2012,28:785-788.