1例产后子宫内翻的急救与护理

子宫内翻是宫底向宫腔内陷致子宫翻出，几乎所有子宫内翻均发生于产后，主要发生在分娩第三产程或刚分娩后。子宫内翻在现代产科已罕见，其发生率国内外统计报道不一，约1∶2 000～1∶45 000，是产科非常危急的并发症，一旦发生可迅速出现大出血、感染、休克，如未及时抢救，患者可能在3～4 h内发生死亡[1]，若抢救不及时则死亡率高，据报道死亡率为23%～80%[2]。

子宫内翻按发病时间可分为(1)急性子宫内翻：子宫翻出后宫颈尚未缩紧，占75%左右。(2)亚急性子宫内翻：子宫翻出后宫颈已缩紧，占15%左右。(3)慢性子宫内翻为子宫翻出宫颈回缩已超过4周，子宫在内翻位置已经缩复但仍停留在阴道内，占10%左右。子宫内翻按程度可分为(1)不完全子宫内翻：子宫底向下内陷，可接近宫颈口或越过但还存在部分子宫腔。(2)完全子宫内翻：子宫底下降于子宫颈外，但还在阴道内。(3)子宫内翻脱垂：整个内翻子宫暴露于阴道口外。本院曾成功抢救子宫内翻患者1例，现将急救与护理的体会总结如下。

临床资料

患者 张某，女，24岁，主因停经9+月，发现羊水偏少1 d于2014年5月6日 上午11:05入院。最后一次月经(LMP)日期是2013年8月4日，预产期(EDC)2014年5月11日。 内诊：先露为胎头，宫颈质软，居中，宫颈管消退40%，先露居坐骨棘上3cm，宫口未开，宫颈Bishop评分4分，胎儿估重3 800 g。初步诊断：(1)宫内妊娠39+2周，妊1产0(G1P0)，头位(LOA)。(2)羊水偏少。遵医嘱给予产科产前护理常规，每日行胎儿电子监护，每两小时监测胎心1次，于5月7日上午10:08阴道放置米索前列醇25 ug促宫颈成熟，观察宫缩及胎心变化。孕妇于2014年5月8日18:00临产，2014年5月9日2:00宫口开大2 cm，行人工破膜，羊水清，7：00宫口开全，7:26经阴道分娩一男婴，后羊水清，量300 ml，新生儿Apgar评分1分钟评10分，体重3 600 g，7:31胎盘胎膜娩出，胎盘娩出过程中子宫随胎盘脱出于阴道口外，阴道出血多，测血压137/87 mmHg，脉搏107次/分。

产后诊断：(1)宫内妊娠39+5周，G1P1，LOA，分娩；(2)子宫内翻。立即通知上级医师，麻醉师共同到场抢救，同时配血，急查血常规、血凝系列、血液生化全项。另开一路液体，予积极行子宫复位，复位过程中有可能发生失血性贫血、失血性休克，危及生命；如复位失败，必要时需切除子宫，现予积极抢救中。7:45上级医师及麻醉师迅速到场参与抢救。7:40血压77/43 mmHg，脉搏113次/分，患者面色苍白，疼痛感明显。7:45予以静脉麻醉，此时产后出血1 200 ml，同时请上级医师上台行子宫复位术。7:50肌注阿托品1 mg，测血压66/45 mmHg，脉搏130次/分，考虑失血性休克，予静脉点滴羟乙基淀粉酶1 000 ml补充血容量，静脉推注多巴胺2 mg升压治疗，后测血压84/57 mmHg，脉搏108次/分，7:55上级医师上台行手法复位还纳子宫，过程困难。8:15测血压104/34 mmHg，脉搏127次/分，8:17开始输注浓缩红细胞2单位，输血过程顺利，无输血不良反应，8:20子宫复位成功，宫腔内填塞纱布2块，阴道填塞纱布1块，同时行床头超声，见子宫轮廓清晰。8:22宫颈注射卡前列素氨丁三醇注射液250 μg，维持静脉点滴缩宫素10 U促进子宫收缩，查宫颈3点裂伤3 cm，行裂伤缝合，会阴I度裂伤，常规缝合，此时产后出血共1 500 ml，血压117/44 mmHg，脉搏136次/分。8:40再次输浓缩红细胞2单位，输血过程顺利，无输血不良反应，抢救成功。产后共补液3 000 ml，其中晶体液2 000 ml，胶体液1 000 ml，输浓红细胞4单位。予以特级护理，静脉点滴头孢曲松钠及甲硝唑预防感染，严密观察病情变化。予腹部毛巾腹带固定子宫，出产房。严密监测生命体征，子宫复位术后9+h，患者无头晕眼花心悸等不适，在无菌条件及超声指导下行宫腔填塞物取出术，术前予开放液路，同时宫颈注射卡前列素氨丁三醇注射液250 μg，宫腔内取出3块血性纱垫，手术过程顺利，术中出血不多，约30 ml。

手术完毕即行超声检查，见子宫轮廓清晰，子宫收缩好，宫腔内无明显积血。予阴道填塞3块碘伏纱布，输血后复查血细胞分析回报“白细胞计数16.0×109/L，中性粒细胞百分比86.5%，血红蛋白浓度84 g/L”，继续观察生命体征及阴道出血情况。患者子宫复位术后1 d，无头晕眼花心悸等不适，夜间生命体征平稳，入睡好，停特级护理，改一级护理，晨测体温36.7℃，脉搏76次/分，血压101/49 mmHg，血氧饱和度95%～99%，腹软，子宫收缩好，宫底脐平，夜间阴道少许出血，会阴无红肿，24 h入液量7 117 ml，出量4 388 ml，取出阴道填塞纱布3块，继续观察生命体征及阴道出血情况，预防感染，补液支持，促子宫收缩处理，于2014年5月19日治愈出院。

讨论

子宫内翻是以分娩时比较少见的以子宫内面翻出为特征的严重并发症,Shan-Hosseini等[3]报道其发生率为1∶6 400次分娩，Platt等[4]报道其发生率为1∶2 100次分娩，国内高翠霞等报道子宫内翻病死率为15%～43% [5]，常与第三产程处理不当相关，如新生儿娩出后胎盘未剥离，即在宫底加猛压，同时强力牵拉脐带，并与脐带过短，胎盘粘连，产程快，子宫韧带发育不良相关。

1.原因：子宫内翻原因多数是由于第三产程处理不当(约占50%)，但先决条件是有子宫壁松弛和子宫颈扩张存在。促成子宫内翻的因素包括(1)助产者强拉附着子宫底部的胎盘脐带，此时如脐带坚韧不从胎盘上断裂，加上用力揿压松弛的子宫底就会发生子宫内翻。(2)脐带过短或缠绕胎儿娩出过程中过度牵拉脐带也会造成子宫内翻。(3)先天性子宫发育不良或产妇过度衰弱，在产程中因咳嗽或第二产程用力屏气，腹压升高，也会造成子宫内翻。(4) 产妇站立分娩因胎儿体重对胎盘脐带的牵拉作用而引起子宫内翻。(5) 妊娠期高血压疾病时使用硫酸镁使子宫松弛，也会促使子宫内翻；有报道植入性胎盘也会促使子宫内翻[6]。

2.急救：急性子宫内翻一经确诊，应在纠正休克的同时，应用镇痛、解痉药后立即手法复位。手法复位后宫腔填塞纱条止血，有文献报道产后子宫内翻复位后，需宫腔填塞纱条以防子宫再度翻出[7]，应用子宫收缩药促进宫缩。如手法复位失败，应急诊手术复位，对复位后子宫收缩无力、出血不能控制者，行子宫次全切除以抢救产妇生命。不适时地盲目应用子宫收缩药并不能控制出血，反而加重内翻子宫宫底强制性收缩，进一步加深内陷，甚至子宫底下降于宫口外，使内翻子宫不完全或完全脱垂；宫口紧缩，加重内翻子宫缺血、缺氧及水肿。如果手法复位失败，可经阴道切开宫颈复位，或经腹用组织钳自腹腔的内翻口倒替复位，对感染严重、子宫收缩欠佳者酌情考虑子宫切除术[8]。

3.预防：(1)加强接生人员的训练，做好第三产程的处理，是预防子宫内翻的重要措施[9]。(2)胎儿娩出后不要用力挤压子宫底或牵拉脐带，在施行人工剥离胎盘时，也应避免牵动子宫壁。(3)遇出血不多、不明原因的产后休克，应尽早做阴道检查，以便及时发现子宫内翻；对子宫过度膨大，或有子宫翻出史有可能再度复发者，接生时要特别注意，产后注射宫缩剂。

4.护理：护理是子宫复位术成功的关键，护理不到位，有可能再发子宫内翻[10]。(1)急救护理。一旦发现子宫内翻，立即给氧，配血并建立两条静脉通道，同时通知医师、麻醉师、护士长共同参与抢救。加快输血输液速度，联系血库备好足够的血源。准备麻醉用品及急救用品，心电监护，做好术前准备。用无菌生理盐水纱布包裹翻出的子宫，再用无菌巾垫于臂下协助医生行内翻子宫还纳术。留置尿管，观察尿量及尿色。保持呼吸道通畅，病人绝对卧床休息，取仰卧中凹位，即抬高床头15°和双下肢抬高30°，使呼吸动作接近生理状态，并有利于下肢静脉回流，增加回心血量。(2)严密观察生命体征及正确评估出血量。(3)预防感染。病房应保持通风，所有的侵入性操作应严格执行无菌操作流程；遵医嘱抗感染治疗，保持床单整洁，无血渍及污渍，保持外阴清洁。(4)加强心理护理。患者如遇焦虑、烦躁等情绪，护士应理解并鼓励其说出自己的感受，耐心疏导，讲解有关子宫内翻的相关知识及康复指导，指导家属多关心患者，使其积极配合治疗。(5)运动护理。术后3 d内患者应绝对卧床休息，之后可逐渐下床活动。(6)术后并发症预防。避免用力按压子宫，予腹部毛巾或腹带固定子宫；保持大便通畅，必要时给与通便[11]；避免增加腹压的动作，如咳嗽、下蹲、大便用劲等动作[12]，防止子宫再次内翻。指导盆底组织锻炼，方法为做缩紧肛门的动作，每次收紧不少于3 s，然后放松，连续做15～30 min，每天进行2～3次，6～8周为一疗程[13]。

参考文献

1　袁彩萍.产后子宫内翻脱垂病例分析.中国妇幼健康研究,2006,4:342-343.

2　王若楷,李发升,刘长青.现代分娩学.北京:人民卫生出版社,1996:183-185.

3　Shan-Hosseini R,Evrand JR.Puerperal uterine inversion.Obstet Gynecol,1989,73:567-570.

4　Platt L,Dru zin M.Cute puerperal inversion of the uterus.Am J Obstet Gynecol,1981,141:187-190.

5　高翠霞,牛新强,曹荣华,等.急性子宫内翻3例临床分析,临床误诊误治,2010,23:117-118.

6　傅才英.妇产科手术学.北京:人民军医出版社,2010:403-411.

7　刘亚春,朱红莹,李志华,等.急性子宫内翻的临床处理.中国急救医学,2001,21:217.

8　张健梅.植入性胎盘致子宫内翻及大出血1例.中国实用妇产科杂志,2005,21:696.

9　傅才英,吴佩煜,翁霞云.妇产科手术学.第2版.北京:人民军医出版社,2006:403-411.

10　牛长秀,王燕,梁虹.一例子宫内翻产妇的护理体会.国际护理学杂志,2006,25:452-453.

11　王小红.子宫内翻原因分析及护理.基层医学论坛,2008,21:585-586.

12　廖晶.子宫内翻1例急救与护理.齐鲁护理杂志,2012,18:115-116.

13　王晓光,斐兆辉.女性产后尿失禁康复治疗的研究进展.中国实用产科与妇科杂志,2007,23:575-576.