欧洲人类生殖与胚胎协会(ESHRE)认为多胎妊娠是人类辅助生殖技术(assisted reproductive technology,ART)的并发症，而不是成功的助孕结局[1]。ART治疗真正意义的成功是获得单胎足月活产儿。如何降低多胎妊娠率而又不影响总体的临床妊娠率是辅助生殖治疗中面临的重要挑战。ART中移植的胚胎数较多成为了多胎妊娠的主要来源。单胚胎移植(single embryo transfer,SET)是降低多胎妊娠率的有效方法。SET包括单卵裂期胚胎移植和单囊胚移植(single blastocyst transfer,SBT)。囊胚移植较卵裂期胚胎移植在临床妊娠方面似乎更具有优势：(1)囊胚时期移植可以更好地选择具有发育潜能的胚胎；(2)囊胚时期移植的胚胎与子宫内膜的发育在生理上更具时间同步性；(3)自然状态下，卵裂期胚胎是在输卵管环境生长，等到囊胚期才着床，着床前卵裂期胚胎游离于宫腔可流至输卵管而形成宫外孕，而且囊胚比卵裂期胚胎体积大，较难向输卵管移行，故囊胚移植的异位妊娠发生率降低。因此SBT能够在降低多胎妊娠率的同时维持总妊娠率。此外，SBT还能降低卵巢过度刺激综合征(ovarian hyperstimulation syndrome,OHSS)的发生率[2]。
一、单囊胚移植的策略
目前，仅通过形态学手段还无法准确预计何种形态的卵裂期胚胎能够发展至囊胚。如果无选择性地对患者进行囊胚培养与移植，部分病人的胚胎不能发育到囊胚期，将会面临无可移植胚胎的风险，因此，国内外一直是对符合一定条件的患者进行选择性单囊胚移植(elective single blastocyst transfer,eSBT)，但对于选择标准尚无统一的共识。多数中心将女方年龄和第3天(D3)优质胚胎数作为eSBT的界定指标，但不同中心采用的标准不同。Thum等[3]比较了两种标准下eSBT的临床结局，第一种标准是女方年龄≥34岁且获卵数≥4枚，2PN的胚胎≥4个，D3的8细胞胚胎≥4个；女方年龄≥35岁且获卵数≥6枚，2PN的胚胎≥6个，D3的8细胞胚胎≥6个。第二种标准是女方年龄≤38岁且获卵数≥4枚，2PN的胚胎≥4个，D3的1～2级8细胞、7细胞或6细胞胚胎≥2个；女方年龄≥39岁且获卵数≥5枚，2PN的胚胎≥5个，D3的8细胞胚胎≥4个；D3的1～2级8细胞胚胎≥3个，1～2级7细胞或6细胞胚胎≥2个。可见第二种标准放宽了，进行囊胚培养和移植的比例高于第一种标准。结果发现第二种标准下的继续妊娠率、活产率及双胎妊娠率均为下降，但是对于符合第一种标准下D3卵裂期胚胎移植又符合第二种标准下囊胚移植的患者，其继续妊娠率及活产率均为显著提高。
2013年美国生殖医学会颁布的《胚胎移植数目标准》[4]鼓励 35 岁以下、首次 ART 且预后良好的患者实行SBT，卵裂期胚胎可移植1～2个：(1)对于预后良好的患者，移植相同数目的囊胚期胚胎较卵裂期胚胎有着较高的活产率，对于这类患者可行囊胚移植。这类患者人群有多胎妊娠的高风险，建议进行SBT[5]。(2)预后良好的特征包括①年龄<35岁；②第一个或第二个体外受精(in vitro fertilization，IVF)周期；③卵巢储备好，获卵数充足(>8枚成熟卵母细胞)；④存在一个以上形态学标准判断的可移植优胚；⑤剩余足够质量好的可冻存胚胎；⑥IVF治疗成功史；⑦胚胎来自于供卵[5-6]。(3)年龄35～40岁的妇女如果存在可移植的优质囊胚可以考虑eSBT[5]。(4)在非选择性人群和预后较差的患者中，囊胚移植并不能增加活产率。这类患者囊胚移植和卵裂期胚胎移植的妊娠率和活产率没有显著性差异，而且这类人群的胚胎不能发育到囊胚期的风险更高，结果是更少的甚至没有可移植胚胎，因此不建议进行囊胚培养[5]。(5)根据患者年龄、胚胎质量、胚胎冻存的机会以及随着新技术累积的临床经验考虑胚胎移植数目和应用选择性单胚胎移植(elective single embryo transfer，eSET)。冷冻胚胎的eSET应考虑预后、胚胎质量以及个体化冻存方案的成功率。(6)在供卵周期中的移植胚胎数要考虑供者的年龄，当供者的年龄小于35岁时推荐考虑eSET[5-6]。
二、单囊胚移植的临床效果
1.囊胚移植与卵裂期胚胎移植的临床结局比较：Glujovsky等[7]的meta分析结果显示囊胚移植的种植率及活产率高于卵裂期胚胎移植。Zander-Fox等[8]报道囊胚移植的单胎活产儿出生率显著高于卵裂期胚胎移植(91.5% vs. 81.3%，P<0.001)，前者单胎足月活产儿出生率也高于后者(18.8% vs. 15.5%，P<0.05)，差异均具有统计学意义；并且女方年龄≤38岁的囊胚移植的活产率高于卵裂期胚胎移植的活产率，差异具有统计学意义(37.9% vs. 31.0%,P<0.01)。Oron等[9]研究报道SBT与单卵裂期胚胎移植相比，前者的临床妊娠率以及活产率均高于后者，分别是50.1% vs.19.9%和33.5% vs.13.8%，差异均有统计学意义(P<0.001)，而且囊胚移植并未增加不良的产科和围产期结局。
衡量一个ART周期是否成功，最理想的指标是累积妊娠率和累积活产率，即新鲜周期移植加上冷冻复苏周期移植的妊娠率及活产率。以前用慢速程序化冷冻法冷冻胚胎的文献有卵裂期胚胎移植的累积妊娠率高于囊胚的报道[10]。近年的文献报道在玻璃化冷冻技术下卵裂期和囊胚的复苏存活率以及累积临床妊娠率是相似的[11]。Tong 等[12]研究发现女方年龄<35岁的囊胚移植的累积临床妊娠率显著高于卵裂期，差异具有统计学意义(70.1% vs.51.8%,P<0.05)。Fernández-Shaw等[13]发现2PN≥4枚的情况下，96.6%的患者获囊胚移植；囊胚移植的继续妊娠率显著高于卵裂期(43.1 % vs.24.0 %,P=0.041)；其累积继续妊娠率也高，但差异无统计学意义(56.8 % vs.43.4 %,P=0.174)；他们对女方年龄进行分层后发现年龄≥35岁，囊胚移植的继续妊娠率(48.4 % vs.19.3 %,P=0.016)及累积继续妊娠率(58% vs.25.8%，P=0.01)均高于卵裂期，差异均具有统计学意义；而对于年龄<35岁的没有出现这种结果。Glujovsky等[7]发现卵裂期胚胎移植和囊胚移植两者的临床妊娠率没有统计学差异，但卵裂期胚胎移植的累积临床妊娠率高于囊胚移植(56.8% vs.46.3%)，且差异具有统计学意义；卵裂期的胚胎冷冻率高于囊胚，而囊胚的移植取消率高于卵裂期(8.9% vs.3.4%)。这是对于卵裂期胚胎移植累积妊娠率高的可能性最好的解释。
2.选择性单囊胚移植与双囊胚移植的临床结局比较：Mullin等[14]研究表明eSBT和双囊胚移植(double blastocyst transfer，DBT)的妊娠率差异没有统计学意义，eSBT和DBT的临床妊娠率分别是63%和61%(P=NS)。与此研究结果一致，Friedman等[15]也发现eSBT和DBT临床妊娠率的差异不具有统计学意义(分别是57.4% vs.50.2%)；他们对患者还按照年龄进一步细分为年龄<35岁、35≤年龄<38岁、38≤年龄≤40岁及年龄>40岁组，结果同样是各组eSBT和DBT的妊娠率差异没有统计学意义。Devine等[16]发现冻融周期单囊胚移植 (single vitrified-warmed blastocyst embryo transfer，SVBT)与冻融周期双囊胚移植 (double vitrified-warmed blastocyst embryo transfer，DVBT)的妊娠率和活产率是相似的，而前者的早产率和低体重儿出生率显著降低。Kang等[17]的研究结果显示第5天(D5)的SVBT和DVBT的临床妊娠率分别是41.8% vs.48.1%(P=0.184)，继续妊娠率分别是36.6% vs.45.0%(P=0.072)，差异均无统计学意义；而第6天(D6)的SVBT的临床妊娠率以及继续妊娠率均低于DVBT，且差异均具有统计学意义。Berin等[18]的研究结果表明DBT的临床妊娠率高于SBT(50.4% vs.34.7%)，差异具有统计学意义；前者的活产率和双胎活产率均高于后者(分别是45.8% vs.30.6%，19.3% vs.0%)，差异均有统计学意义。
三、冻融周期单囊胚移植的临床效果
Ku等[19]发现冻融周期的囊胚移植与新鲜周期的囊胚移植相比，两者的种植率、临床妊娠率、继续妊娠率差异均无统计学意义，而前者的单胎妊娠率高于后者(60.7% vs.53.7%)，且双胎妊娠率低(39.3% vs.44.8%)，由此提出了在新鲜周期行SBT以降低多胎妊娠率，冻存剩余胚胎用于冻融周期移植以提高累积妊娠率的策略。Roy等[20]发现SVBT和新鲜周期的SBT的活产率相似，与后者相比，前者的出生儿体重平均增加145g，孕周平均多0.3周，表明SVBT的新生儿结局更好。Kato等[21]对微刺激周期与自然周期的患者进行了研究，发现SVBT和新鲜周期的SBT的单胎早产率、出生缺陷总发生率、围产期死亡率以及孕周都是相似的，而前者的出生体重更高[(3 028±465)vs.(2 943±470)g,P<0.0001]，低体重儿出生率更低(8.5% vs.11.9%)，小于胎龄儿出生率也更低(3.6% vs.7.6%)，说明囊胚玻璃化冷冻后行SVBT并没有增加新生儿不良结局发生率以及出生缺陷发生率。
四、影响单囊胚移植临床结局的因素
Gardner囊胚分级的三个形态学参数包括扩张和孵化分期(expansion and hatching stage，EH)、内细胞团分级(inner cell mass grade，ICM) 以及滋养层细胞分级 (trophectoderm grade,TE)。Van den Abbeel等[22]研究发现只有EH 分期是预测SBT的活产率的重要指标(P=0.002)，对于预测活产率有着最高的价值，SBT时应首先考虑EH 分期，它是选择囊胚的最重要形态学参数。他们同时还指出在这三个参数中只有ICM 分级与早期流产率有关(P=0.033)，移植ICM 分级为A级的单囊胚能够降低早期流产的风险。但是也有研究表明TE分级是预测SBT治疗结局最强有力的指标，不管是在新鲜周期移植[23]还是冻融周期移植[24]。Chen等[24]首次发现了在中国人群SVBT中，只有TE分级与临床妊娠率(P=0.045)及活产率(P=0.029)有关，而ICM 分级和囊胚腔的扩张度均与临床妊娠率、活产率及流产率无关。
Dessolle等[25]研究发现体重指数和女性高龄都会影响SBT后是否能够健康足月分娩。Kato等[26]把女性年龄分为年龄<35岁、35≤年龄<38岁、38 ≤年龄<40岁、40≤年龄<42岁、42≤年龄≤45岁五组，把囊胚腔扩张的时间按<120 h、120～129 h、 130～139 h、140～149 h、>149 h分为五组评估胚胎发育速度，通过使用这两种参数提出了一种新的简单的五级评分系统可准确地预测SVBT的临床妊娠结局。
五、结语与展望
目前，对于囊胚移植还存在一些争议，如，对性别比的影响以及是否增加单卵双胎率。正因为存在争议，而且绝对发生率又较低，因此并不能够影响SBT在降低多胎妊娠率方面的优势。高龄初产或其他原因胎儿珍贵儿是剖宫产的胎儿性指征，试管婴儿的第一胎有着较高的剖宫产率[27]。2015年10月26日至29日中国共产党十八届五中全会公报允许全面实施普遍二孩政策。生育二胎的夫妇的年龄大多数偏高，加上第一胎剖宫产后子宫瘢痕造成子宫肌壁薄弱，再次妊娠和分娩的风险增加。冯立红等[28]研究发现剖宫产术后再次妊娠时阴道分娩具有积极的临床应用价值。单胎在剖宫产术后再次妊娠和分娩(尤其是阴道分娩)的风险减小。因此，实行eSET以降低多胎妊娠率是辅助生殖技术发展的必然趋势，在中国目前全面放开二胎的新政策下更是尤为必要。
目前，eSBT仅建立在对患者的选择及胚胎形态学的评估，存在较多的局限性。因此，探索更有效的评估方法来选择具有最佳发育潜能的胚胎进行SBT成为胚胎学研究的主要方向。近来，选择胚胎的手段呈现出多样化，采用比较基因组杂交(CGH)技术进行胚胎植入前遗传学筛查(PGS)、卵母细胞的基因表达及延时成像技术等均是胚胎选择的新兴技术，用于发现卵母细胞微环境和胚胎培养基中新的非侵入性的生物标志物的代谢组学方法，可以预测卵母细胞和胚胎的质量，从而为基于这些生物标志物的定性或定量表达来发展新的诊断性或预后性的胚胎发育能力测试开辟道路，在辅助生殖技术中大有应用前景，有待将来进一步的探索研究。
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