母乳喂养对婴儿、母亲、家庭及社会都具有其他喂养方式无可比拟的益处，据世界卫生组织推测，如果所有产妇在其婴儿出生后4～6个月前实行纯母乳喂养，每年将会挽救100多万儿童的生命[1]。一直以来，虽然有很多研究者对母乳喂养的影响因素进行了探讨，但是影响母乳喂养的因素广泛而复杂，且近年来全国范围针对母乳喂养情况的调查不多，本研究旨在全国范围了解当前母乳喂养的情况，发现影响母乳喂养的最主要因素，并采取相应的干预措施。
对象与方法
一、对象
调查资料来源于“母乳喂养的现况及其影响因素的调查研究”项目，选取3 352名0～6个月的产妇作为研究对象。调查于2014年7月1日—9月4日进行，采取分层随机整群抽样的方法，按照经济水平、人口密度、少数民族比例的情况，在全国的东、中、西部分别抽取了山东、江西、重庆三个省(直辖市)；在每个省(直辖市)中抽取两个市(区)；在每个城市管辖的县城中抽取1个县；在每个市(区、县)，选取4个社区卫生服务中心(乡镇卫生院)，对所抽取社区卫生服务中心(乡镇卫生院)辖区范围内的0～6个月产妇进行问卷调查。
二、方法
1.调查方法：本次调查使用的“母乳喂养的现况及影响因素调查问卷”，是在联合国儿童基金会标准化问卷中的“家庭编号信息”及“分娩和新生儿保健”相关条目的基础上，邀请国家卫生和计划生育委员会、联合国儿童基金会、首都儿科研究所、海淀区妇幼保健院等机构的专家和一线工作人员开展专家咨询会进行讨论形成。本研究选取其中的一般情况、分娩情况、婴儿喂养情况等内容进行分析。
2.喂养方式判断标准：纯母乳喂养为在过去的24 h，只给孩子喂母乳，允许婴儿服用滴剂和糖浆(维生素、矿物质和药物)；几乎纯母乳喂养为在过去的24 h，除母乳外，还添加了水、果汁；混合喂养为在过去的24 h，除母乳外，还添加了奶粉或其他辅食；人工喂养为在过去的24 h，完全不喂母乳。
3. 统计学处理：应用SPSS 20.0软件对收集的数据进行分析。利用描述性分析描述产妇的人口学情况、分娩情况和喂养情况，采用二元Logistic回归分析各类影响因素对纯母乳喂养的影响，P<0.05为差异有统计学意义。以产妇是否对婴儿进行纯母乳喂养作为因变量，纯母乳喂养赋值为0，非纯母乳喂养(包括几乎纯母乳喂养、混合喂养和人工喂养)赋值为1；产妇的民族、年龄、受教育程度、职业、收入水平、分娩方式、分娩地点、开奶时间，婴儿的性别、月龄作为自变量进行非条件Logistic回归。将多分类变量进行分类变量设置(哑变量设置)；选入方程内变量的方法为最大似然估计的前进法，进入水准为0.05，排除水准为0.10。
结 果
一、人口学情况
调查对象的年龄在16～53岁，平均年龄为(27.9±4.5)岁；城、乡的比例分别为53.5%(1 792/3 352)、46.5%(1 560/3 352)；汉族居多占98.5%(3 301/3 352)，少数名族占1.5%(51/3 352)；受教育程度，33.8%(1 131/3 351)为初中及以下学历，28.5%(955/3 351)为高中或中专学历，37.7%(1 265/3 351)为大专及以上学历；无业者占43.1%(1 445/3 349)，公务员及企事业单位工作者占38.5%(1 289/3 349)，农民及个体户占18.4%(615/3 349)；家庭年收入在1万元及以下占41.1%(1 379/3 352)，1万元至5万元占32.1%(1 076/3 352)，5万元以上占26.8%(897/3 352)。其中，受教育程度与职业有关(χ2=836.46，P <0.01)，无业的产妇受教育程度普遍不高。
二、分娩情况
55.1%(1 846/3 352)为自然分娩，42.2%(1 414/3 352)为剖宫产，2.7%(92/3 352)为阴道助产；住院分娩率达99.4%(3 333/3 352)，其中65.0%(2 179/3 352)在县级以上医疗机构分娩，34.4%(1 154/3 352)在非县级以上医疗机构分娩。调查对象分娩的婴儿，男婴占53.5%(1 794/3 352)，女婴占46.5%(1 558/3 352)，男女性别比为1.15∶1；各月龄的婴儿分布均匀，男女婴的性别差异无统计学意义(χ2=2.460，P=0.782)。
三、喂养情况
1.开奶时间：本次接受调查的产妇，仅有22.3%(746/3 352)的开奶时间为产后1 h内，38.0%(1 274/3 352)为产后1 h至24 h，39.7%(1 332/3 352)为产后24 h以上。
2.喂养方式：进行纯母乳喂养、几乎纯母乳喂养、混合喂养、人工喂养的比例分别为34.5%(1 155/3 352)、20.0%(669/3 352)，31.5%(1 056/3 352)、14.1%(472/3 352)。产妇未进行或中断纯母乳喂养的原因及影响，见表1。其中，认为“乳汁分泌不足，担心孩子吃不饱”对其未进行或中断纯母乳喂养影响大的产妇最多，为62.4%。另外，669名进行几乎纯母乳喂养的产妇中，“认为应该给孩子适量补充水” 对其未进行或中断纯母乳喂养影响大的有61.7%(413/669)。
四、影响纯母乳喂养的因素
调查结果显示，汉族、受教育程度不高、无业、6个月龄、剖宫产、县级以上医院分娩以及分娩后1 h以上开奶，是影响0～6个月产妇进行纯母乳喂养的重要因素。其中，无业产妇比职业产妇的纯母乳喂养率更低，剖宫产产妇比顺产产妇的纯母乳喂养更低，孩子处于6个月龄的产妇比孩子处于1～5个月龄的产妇纯母乳喂养率更低，在县级以上医疗机构分娩的产妇比在非县级以上医疗机构分娩的产妇纯母乳喂养率更低。见表2。
产妇年龄、家庭年收入水平、婴儿的性别对产妇的纯母乳喂养无影响。
表1 不同原因对产妇未进行或中断纯母乳喂养的影响[例(%)]
表2 影响0～6个月产妇纯母乳喂养因素的Logistic回归分析
讨 论
一、纯母乳喂养率稳步提升
2011年8月，国务院颁布了《中国儿童发展纲要》，提出了到2020年中国0～6个月婴儿的纯母乳喂养率达到50%以上的目标，虽然本次调查中我国的纯母乳喂养率为34.5%，距离该目标还有一定的差距，但是参考2008年的第四次国家卫生服务调查中全国6个月纯母乳喂养率为27.6%，5年时间全国6个月纯母乳喂养率提升了近7%，因此若能持续采取针对性的有效措施不断促进纯母乳喂养的推广和落实，于2020年实现纲要目标不是不可能的。
二、影响母乳喂养的因素
1. 母婴因素：从调查结果中不难发现，产妇的民族、职业和受教育程度都是影响母乳喂养的重要因素。与现有的一些研究相同[2]，汉族在喂养过程中更倾向于采取非纯母乳喂养的方式。
然而，与一些研究不同的是[3-4]，本次研究发现不同家庭年收入的产妇在纯母乳喂养率上的差异无统计学意义，可能是因为随着社会的发展和经济水平的提高，各种婴幼儿配方奶粉的涌现，多数家庭都有能力购买母乳替代品为婴儿提供多样化的饮食；同时，城市产妇在多方面的引导和教育下，对纯母乳喂养的认知逐渐增强[5]，因此城乡和家庭收入导致的差异正在弱化。另外，本次研究还发现职业产妇比无业产妇的纯母乳喂养率更高[6]，这可能与越来越多的用人单位都能积极依法落实促进母乳喂养的各项策略有关；且无业与受教育程度低相关，相应地可影响产妇对母乳喂养知识的获取主动性和理解程度[7]。
同时，婴儿的月龄也与产妇是否进行纯母乳喂养有关。可能是由于2000年以前国际上一直提倡4个月纯母乳喂养，婴儿满4个月后便可提供辅食的概念深入人心，因此产妇在婴儿5～6个月时会担心纯母乳不足以为孩子提供充足的营养而纷纷将喂养方式由纯母乳喂养改为混合喂养。
2. 分娩因素：与众多研究类似，本研究也发现通过剖宫产分娩的产妇比顺产的纯母乳喂养更低。近年来随着医学的迅速发展，医院、孕妇和家属都更愿意选择剖宫产的方式进行分娩[8]，但是剖宫产后引发的一系列心理、生理因素都会影响到母乳喂养的有效进行。
另外，在本次研究中发现在非县级以上医疗机构分娩的产妇纯母乳喂养率更高。可能由于县级以上医院工作量大、住院分娩周期短，产妇没有足够的时间充分接受母乳喂养的相关指导；同时，越来越多的私营医疗机构、月子中心等，以规范化的优质服务帮助产妇提升其母乳喂养的知识和技巧。
3.喂养因素：早有研究者发现，早吮吸作为纯母乳喂养的重要影响因素，可以帮助婴儿更快掌握吮吸的动作，促进母亲催乳素的分泌以及自信心的建立[9]，但是接受本次调查的3 352名产妇中，在分娩后1 h内开奶的产妇仅有22.3%。因此，有效提高早开奶率，是提升纯母乳喂养率的重要手段。
另一方面，在对未进行或中断纯母乳喂养的产妇进行调查时发现，669名进行几乎纯母乳喂养的产妇中有61.7% “认为应该给孩子适量补充水”；2 197名进行非纯母乳喂养的产妇中有62.4%认为其添加母乳替代品的原因是“乳汁分泌不足，认为奶稀”，国内外研究表明乳汁分泌不足确实是产妇停止母乳喂养最常见的原因之一，认为自己乳汁分泌不足的产妇约为50%[10]，但其实这一因素受到强烈心理影响，事实上只有约5%的产妇在生理上是乳汁分泌不足[11]。
三、建议
1.针对母乳喂养的重要时间节点，予以重点强力的干预：目前，由于种种原因5～6个月是纯母乳喂养最易中断的时期，为保证产妇能够切实坚持6个月的纯母乳喂养，首先应该让产妇知道4～6个月进行持续纯母乳喂养的好处和必要性，然后在4～6个月时适当采取电话随访等干预措施，帮助产妇将纯母乳喂养坚持下去。
2.针对剖宫产的产妇，进行个性化的系统管理：虽然降低剖宫产率并非易事，但是对于通过剖宫产分娩的产妇，若能对其进行系统规范且具有个性化的健康教育，亦可大大提升剖宫产术后产妇在母乳喂养上技巧和对母乳喂养的信心[12]，从而促进剖宫产术后产妇的乳汁分泌，进而提升这一特殊群体的母乳喂养率。
3.针对县级以上医疗机构，加强爱婴工作的监督和指导：随着当前居民生活水平的提高，大家都希望得到更优质的服务，导致服务能力更强的县级以上医院难以在数量和质量上得到很好平衡。因此，为提高县级以上医疗机构的服务水平，一方面可以对能够顺产的产妇在非县级以上医疗机构予以适当的分流；另一方面，加强对县级以上医疗机构的监督和指导，将其高等级的服务能力真正落实到高水平的服务质量上。
4.针对母乳喂养的认知误区，及时纠正并扩大宣传：通过健康教育提升对母乳喂养的认知是一种提高纯母乳喂养的简单有效手段[13]，但是，目前在产妇中广泛出现分娩后1 h以上开奶，在4～6个月给孩子添加辅食，自觉乳汁分泌不足而添加奶粉等错误行为或认知误区，也反映了当前在母乳喂养知识传递过程中存在的问题，如通过健康教育宣传，老百姓确实知道“早开奶”、“纯母乳喂养”，但是没有明确正确的方法、技巧和坚持这么做的必要性，导致最终知识难以转化为行为。因此，在今后健康宣教的过程中，应重点强调上述问题，向全社会传递并推广母乳喂养的相关知识。
5.针对中国产妇的特点，适当调整纯母乳喂养的范围：国际上普遍认为纯母乳喂养是只给孩子喂母乳，但是中国家庭在婴儿喂养过程中普遍存在为孩子哺乳后喂1～2口水的习惯，认为在孩子已经喝饱奶的“餐后”为孩子补充1～2口水并不会占有过多的胃容量而影响母乳的摄入量。
因此，对于中国家庭的这种特殊情况，在餐后(喂奶后)为孩子补充1～2口水的几乎纯母乳喂养方式和纯母乳喂养相比，是否对0～6个月婴儿的营养和生长发育等方面无影响，还有待将来进一步的研究证实。
参考文献
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