卵圆孔是胎儿期的重要生理通道之一，在胎儿血流动力学中发挥重要作用。近年来，随着胎儿心脏检查技术的日益成熟，胎儿期卵圆孔(foramen，FO)、卵圆瓣(foramen ovale，FOV)异常逐渐受到临床医师的关注[1-3]。产前超声发现卵圆孔偏大、偏小、近闭合、闭合，卵圆瓣冗长、膨出瘤对胎儿生长发育、孕妇分娩时机及方式是否存在影响，生后是否有临床表现，是否需要治疗，成为临床关注的重点。本研究旨在探讨胎儿期卵圆孔、卵圆瓣异常的超声表现，并分析预后，为临床提供咨询及诊疗依据。

对象与方法

一、对象

2012年1月1日—2015年6月1日在北京妇产医院产前超声发现的FO、FOV异常胎儿，并于出生后随访至12个月，共25例。

二、方法

1.仪器与方法：胎儿期超声检查采用GE-E8超声诊断仪，选择腹部探头C1-5-D，探头频率3～5 MHz。产科超声检查选择OB条件，胎儿超声心动图检查选择Fetal Cardio条件。标准参照国际妇产科超声学会(ISUGO)的孕中期常规超声筛查应用指南[4]及胎儿心脏超声筛查指南[5]。胎儿期主要在四腔心切面及双心房切面观察FO、FOV，二维测量时取标准四腔心切面(四个心腔清晰可见，左房内至少显示1条肺静脉开口)局部放大，房室瓣处于闭合状态，FO边缘显示清晰，FOV开放最大时，3次测值取平均值；取胸骨旁四腔心切面观察FO处血流方向，取样框至于左房侧获取血流频谱并测量峰值流速。

婴儿期超声心动图检查采用Philips-iu22超声诊断仪，选择心脏探头S5-1，探头频率3～5 MHz。超声心动图检查切面包括胸骨旁左心室长轴，大动脉短轴，胸骨旁四腔心、心尖四腔心，剑突下四腔心、剑突下双心房、锁骨上窝主动脉弓切面等。于剑突下双心房切面重点观察房间隔回声是否连续，房水平有无过隔血流信号；如有房间隔缺损测量其宽度，并观测血流方向及峰值流速。

2.入组标准：胎儿期FO内径参考刘琳等[6]研究，大于均数加两个标准差为卵圆孔偏大；小于均数减两个标准差为卵圆孔偏小；房间隔回声连续，彩色多普勒显示房水平未见过隔血流信号为卵圆孔闭合，FO内径≤2 mm或弧形FOV顶端仅存细小破口，血流束宽≤2 mm，为卵圆孔近闭合[7]；FOV摆动幅度大，突入右心房或二尖瓣环为卵圆瓣冗长；FO内径>6 mm，FOV顶点至FO内径距离>6 mm，为卵圆瓣膨出瘤[8]。婴儿期超声心动图检查，房间隔中部回声连续中断>5 mm，断端回声增强，未见明确卵圆瓣摆动，房水平可见左向右分流信号，为继发孔房间隔缺损。

结　　果

产前超声发现FO、FOV异常胎儿共25例，其中卵圆孔偏大7例，卵圆孔偏小9例(1例晚孕后期提示为卵圆孔近闭合)，卵圆孔早闭1例，卵圆瓣冗长2例，卵圆瓣膨出瘤6例(1例合并卵圆孔近闭合)，见图1。

晚孕后期FO、FOV异常导致胎儿右心功能受损共3例，1例临床行急诊剖宫产分娩，2例静脉滴注缩宫素引产分娩；余22例足月分娩(1例漏斗骨盆剖宫产分娩，1例剖宫产再孕且臀位行二次剖宫产分娩，余均自然分娩)。

出生后超声心动图随访至12个月，2例确诊为继发孔房间隔缺损，余24例心内结构及功能均未见明显异常。

一、产前超声表现

卵圆孔偏大超声表现为FO内径明显增大，血流束增宽，血流频谱未见明显异常(图1A)；卵圆孔偏小表现为FO内径明显减小(图1B)，可伴有右房增大，血流束变窄，血流频谱未见明显异常；卵圆瓣膨出瘤(图1C)超声表现为FO基底部增宽，FOV呈圆弧形似“瘤样结构”突向左心房，顶端贴近左房侧壁，破口处血流束变窄，血流频谱及流速未见明显异常；卵圆瓣冗长(图1D)表现为FOV细长、摆动幅度大，随心动周期可突入右心房或二尖瓣环；卵圆孔近闭合(图1E)表现为FO内径明显减小，仅存细小通道或FOV呈圆弧形、顶端残存细小破口，彩色多普勒房水平可见右向左细小血流束，峰值流速增快，右房或右心明显增大，可伴有三尖瓣反流等继发改变；卵圆孔闭合(图1F)表现为房间隔回声连续完整并凸向左房侧，房水平未见过隔血流信号，同时可伴有右心明显增大，右心室壁运动减低、三尖瓣反流，心包积液等右心功能受损表现。

二、分娩方式

1例妊娠41周胎儿超声提示卵圆孔闭合，右心功能减低，三尖瓣中度反流，少量心包积液，建议及时终止妊娠；临床行急诊剖宫产分娩。1例妊娠37周胎儿超声提示卵圆瓣膨出瘤合并卵圆孔近闭合，FO内径8.1 mm，FOV顶点至FO内径距离8.9 mm，彩色多普勒显示FOV顶端破口处偶见右向左细小血流信号，分流束宽约2 mm，右心增大，动脉导管峰值流速218 cm/s，建议尽早终止妊娠；临床行静脉滴注缩宫素引产分娩。1例妊娠32周胎儿FO内径2.6 mm，右房稍大，随访至38周FO内径为1.8 mm，右心明显增大，三尖瓣少量反流，提示卵圆孔近闭合，建议尽早终止妊娠；临床行静脉滴注缩宫素引产分娩。余22例胎儿心脏功能未见明显改变均自然分娩。

三、随访结果

1例妊娠22周胎儿超声提示卵圆孔偏大6.1 mm，出生后随访至12个月超声心动图检查房间隔中部回声连续中断5.9 mm，房水平可见左向右分流信号，提示为继发孔房间隔缺损(中央型可能)。1例妊娠28周胎儿超声提示卵圆瓣膨出瘤，FO内径7.8 mm，FOV顶点至FO内径距离7.1 mm，出生后随访至12个月超声心动图检查房间隔中部回声连续中断5.4 mm，房水平可见左向右分流信号，提示为继发孔房间隔缺损(中央型可能)。1例卵圆孔早闭胎儿，生后3天超声提示卵圆孔未闭，少量心包积液，三尖瓣反流；42天超声提示卵圆孔未闭，三尖瓣反流；6个月超声提示三尖瓣反流；12个月时超声检查心内结构及功能未见明显异常。2例卵圆孔近闭合胎儿，分别于出生后6个月、12个月超声检查时心内结构及功能恢复正常。

讨　　论

胎儿期FO内径随孕周增加而逐渐增大，两者呈线性相关，直线回归方程为Y=-0.13+0.02X[9]。胎儿期卵圆孔偏小合并右心继发改变时需要密切随访，预防产前卵圆孔提早闭合引起右心衰竭，进一步导致胎死宫内[10]；卵圆孔偏大、卵圆瓣膨出瘤需要产后重点随访除外卵圆孔未闭(继发孔房间隔缺损)的发生。为了便于临床应用，本研究建议妊娠20周至胎儿出生前超声测量FO内径≤2 mm时，需要观察左、右心比例及三尖瓣有无反流等继发改变并密切随访；妊娠20～24周，28～32周，36～40周超声测量FO内径分别≥6 mm、7 mm、8 mm时，出生后超声心动图复查。推荐随访原则：卵圆孔偏小无其他继发改变者正常超声检查；卵圆孔偏小合并右心房稍大者(左、右房内径比≤1:1.5)，3～4周复查；卵圆孔偏小合并右心房明显增大(左、右房内径比>1:1.5)或右心增大、三尖瓣轻度反流者，2～3周复查；36周后根据心脏继发改变的严重程度提示临床分娩时机及方式。单纯FO偏大者正常超声检查，出生后12个月超声心动图复查。

卵圆瓣膨出瘤也称胎儿房间隔膨出瘤(fetal atrial septal aneurysm, FASA)，是胎儿卵圆瓣冗长并呈圆弧形，类似“瘤样结构”凸向左心房，贴近左房侧壁的一种超声表现。成人房间隔膨出瘤可能导致心室流入道梗阻，破裂后房间隔缺损，附壁血栓脱落体循环栓塞，心律失常等并发症[11]。在胎儿期因卵圆孔开放的特殊性一般无明显并发症。本研究6例胎儿卵圆瓣膨出瘤，出生后仅1例为继发孔房间隔缺损可能，其余均预后良好。

本研究发现2例胎儿卵圆瓣冗长，1例舒张期突入二尖瓣环，1例收缩期突入右心房，二尖瓣处或卵圆孔处血流方向及频谱未见明显异常；因病例太少，卵圆瓣冗长有无临床意义有待进一步研究。

卵圆孔大小的测量文献报道略有不同[6,9,12-13]，与测量标准的选择可能有关。不同的检查切面及舒张收缩期的不同都会导致差异。文献报道[14]利用STIC技术进行卵圆孔面积的重建测量，为以后的进一步研究提供新的检测方法。值得注意的是，无论是内径还是面积，单纯FO大小的改变并不能准确评估胎儿宫内安危及出生后心脏是否存在异常。结合右心功能的评价及超声随访才能更客观的给出临床指导意见。本研究发现有2例卵圆孔偏大和1例卵圆孔偏小病例，在复查时测值均在正常范围，生后超声心动图随访也未见明显异常。

综上所述，产前超声发现胎儿卵圆孔、卵圆瓣异常具有重要临床价值。超声随访观察其孕期变化及生后情况，对产前分娩方式时机的选择及临床预后的咨询提供重要依据。胎儿期卵圆孔、卵圆瓣的超声表现异常多数为发育过程中的生理表现。卵圆孔大小的不同及卵圆孔处血流量的改变只要不引起右心功能的明显改变，临床无需处理。

图1　胎儿卵圆孔、卵圆瓣异常超声声像图　A.妊娠29周1天胎儿，卵圆孔偏大6.8 mm；B.妊娠32周3天胎儿，卵圆孔偏窄2.3 mm；C.妊娠28周2天胎儿，卵圆瓣膨出瘤，FO内径7.6 mm，FOV顶点至FO距离7.0 mm；D.妊娠30周2天胎儿，卵圆瓣冗长，突入右心房；E.妊娠37周3天胎儿，卵圆孔近闭合，仅有细小血流进入左心房；F.妊娠41周3天胎儿，卵圆孔闭合，房水平无过隔血流信号

参考文献

1　邵云,成明样,范文风,等.晚孕期单纯卵圆孔提前闭合或狭窄的胎儿超声心动图特征.中华超声影像学杂志,2014,23:361-362.

2　尹娟,孙焱,尹虹,等.超声心动图对胎儿房间隔膨出瘤的诊断及预后的研究.中国超声医学杂志,2011,27:844-847.

3　员小春,安晓玲,刘梅梅.胎儿卵圆孔较大28例超声显像分析.陕西医学杂志,2015,44:930.

4　吴青青,杨文娟.解读胎儿孕中期常规超声筛查应用指南.中华医学超声杂志(电子版),2011,8:17-21.

5　International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology.Cardiac screening examination of fetus:guidlings for performing the “basic” and “extended basic” cardiac scan.Ultrasound Obstet Gynecol,2006,27:107-113.

6　刘琳,何怡华,李治安,等.产前不同孕周胎儿卵圆孔大小与产后继发孔房间隔缺损的相关性研究.中华超声影像学杂志,2012,12:1031-1034.

7　张丽娜,刘晓伟,吴青青,等.超声心动图诊断胎儿卵圆孔早闭或偏窄的临床价值.中华围产医学杂志,2014,5:314-316.

8　李垂平,刘传玺,边琴,等.胎儿房间隔膨出瘤的彩色多普勒超声诊断.中华超声影像学杂志,2001,10:253.

9　张丽娜,廖平川,裴秋艳,等.超声探测正常孕20～40周胎儿卵圆孔的初步研究.中国超声医学杂志,2008,24:456-458.

10　谷孝艳,何怡华,刘琳,等.胎儿超声心动图诊断卵圆孔血流受限或提前闭合及转归分析.中国医学影像技术,2012,28:1583-1586.

11　Nighoghossian N,Perinetti M,Barthelet M,et al.Potential cardioembolic sources of stroke in patients less than 60 years of age.Eur Heart,1996,17:590-594.

12　Kiserud T,Rasmussen S.Ultrasound assessment of the fetal foramen ovale.Ultrasound in Obstetrics & Gynecology,2001,17:119-124.

13　程琳.超声心动图对胎儿卵圆孔及其生后闭合的研究.山东大学,2005.

14　刘鲲,肖保军,何怡华.STIC技术检测中孕筛查期胎儿卵圆孔面积的可行性.中国超声医学杂志,2015,31:60-62.