围产儿是指围生期的胎儿和新生儿。围生期指围绕新生儿出生前后，即包括产前、产时和产后的一段时期，是胎儿和新生儿保健的关键时期，我国通常采用的范围是自母亲怀孕满28周至新生儿出生后1周[1]。围产儿出生缺陷率和死亡率是围产儿健康状况分析的2个基本指标。出生缺陷(birth defect，BD)也称先天异常，是指胎儿在母体内器官形成过程中，由于遗传因素和环境因素的作用所导致的胚胎发育紊乱，包括形态结构异常、生理和代谢功能障碍、先天智力低下和宫内发育迟缓4种类型[2]。围产儿死亡率(perinatal mortality rate, PMR)是衡量一个地区经济、文化、医疗卫生水平及评价围生期保健质量的重要标志之一，也是衡量一个国家经济文化发展水平的重要指标。降低围产儿死亡率已成为妇幼保健工作的首要任务[3]。本研究通过分析2010—2015年兰州市围产儿出生缺陷、死亡率及时间变化趋势，为进一步预防出生缺陷，降低围产儿死亡率，提高人口素质提供参考依据。
对象与方法
一、对象
2009年10月1日—2015年9月30日兰州市妇幼保健院收集的全市(三县五区，包括榆中县、皋兰县、永登县、城关区、七里河区、安宁区、西固区、红古区)的围产儿246 464例。资料均来自于兰州市妇幼卫生三网监测(出生缺陷、孕产妇死亡和儿童死亡监测)，并通过妇幼三级保健网络，逐级审核，上报至兰州市妇幼保健院。本研究所得资料以医院监测为基础，监测范围为全市所有开展助产服务的医疗机构。监测对象包括所有住院分娩的围产儿，监测数据严格按照《中国妇幼卫生监测工作指导手册》的要求上报。
二、方法
1.出生缺陷及围产儿死亡监测：出生缺陷的诊断按照《中国出生缺陷工作手册》中23种出生缺陷的定义、特征及诊断标准执行。围产儿死亡按照所有孕满28周至产后7天内围产儿的死胎、死产及7天内死亡数计算。
2.主要指标的计算公式：出生缺陷发生率(/万)=某年出生缺陷人数/同年围产儿总数×10 000/万；围产儿死亡率(‰)=某年围产儿死亡数(包括死胎、死产和7天内死亡数)/同年围产儿总数×1000‰
3.统计学处理：采用SPSS 22.0统计学软件分析。采用年估计百分比变化法(estimated annual percentage change，EAPC)评价各个指标的时间变化趋势。EAPC的具体算法为以年份为自变量，以出生缺陷率、死亡率分别进行自然对数转化后的新变量作为因变量，拟合直线，即y=a+bx，其中y=In(出生缺陷发生率或死亡率)，则EAPC=(eb-1)×100%。对EAPC的假设检验等同于对拟合直线斜率的假设检验，进而转化为拟合直线斜率b的t检验。t=b/Sb(Sb为斜率b的标准误)，自由度ν为时间变量的个数减2，EAPC 95% CI为
为自变量个数)[4-5]。检验水准α=0.05。
结 果
一、2010—2015年兰州市围产儿数(表1)
2010—2015年兰州市全市、农村、城镇围产儿年平均增长速度分别为5.7%、7.2%、4.3%；女孩年平均增长速度为6.0%，男孩年平均增长速度为5.5%，男女性别比为111.1∶100。
表1 2010—2015年兰州市城乡围产儿数(例)
注：本研究将性别不明围产儿统计在内。2011年城镇性别不明围产儿2例，农村2例；2012年城镇1例，农村2例；2013年城镇1例；2014年农村4例；2015年城镇1例，农村3例
二、2010—2015年兰州市围产儿出生缺陷发生率及其变化趋势(表2)
2010—2015年兰州市全市围产儿出生缺陷发生率为124.2/万(3 060/246 464)，城镇围产儿出生缺陷发生率为128.3/万(1 607/125 256)，农村为119.9/万(1 453/121 208)，城镇高于农村。2010—2015年兰州市围产儿出生缺陷发生率总体呈上升趋势，全市围产儿出生缺陷发生率年平均增长速度为14.1%，城镇为10.8%，农村为17.6%，农村增长速度较快。Spearman秩相关检验结果显示，全市及农村围产儿出生缺陷发生率与年份正相关(rs全市=0.943，rs农村=0.943)。以年份为自变量x，In(出生缺陷发生率)为因变量y进行线性拟合，得方程y全市=-221.033+0.112x(R2=0.828)，方程有统计学意义，EAPC值为11.9%，EAPC 95% CI为(6.1～16.3)%；y农村=-261.024+0.132x(R2=0.871)，方程有统计学意义，EAPC值为14.1%，EAPC 95% CI为8.3%～18.1%。根据EAPC的含义，有统计学意义的年估计百分比变化表示兰州市全市及农村出生缺陷发生率存在稳定的年际变化，正负号表示变化的方向。因此，可以认为2010—2015年兰州市全市及农村出生缺陷发生率具有稳定上升趋势。EAPC对全市及农村出生缺陷发生率进行预测，2016年兰州市全市和农村出生缺陷发生率将分别达到178.8/万和199.4/万。
三、2010—2015年兰州市围产儿死亡率及其变化趋势(表3)
2010—2015年兰州市围产儿死亡率为9.6‰(2 366/246 464)，其中死胎发生率为5.8‰(1 423/246 464)，死产发生率为0.6‰(141/246 464)，7天内围产儿死亡率为3.3‰(802/246 464)，表明2010—2015年围产儿死亡病例以死胎为主，其次是7天内死亡，死产居于末位。兰州市围产儿死亡率总体呈先下降，2013年上升后又逐年下降趋势，年平均下降速度为3.4%；死胎发生率年平均增长速度为3.0%，2015年死胎发生率比2010年增加15.8%；6年间兰州市死产发生率在0.5‰～0.6‰波动；7天内围产儿死亡率总体呈下降趋势，年平均下降速度为16.6%。Spearman秩相关检验结果显示，7天内围产儿死亡率与年份负相关(rs=-0.886)。以年份为自变量x，In(7天内死亡率)为因变量y进行线性拟合，得方程y=349.836-0.173x(R2=0.893)，方程有统计学意义，EAPC值为-15.9%，EAPC 95% CI为(-23.2～-11.4)%。因此，可以认为2010—2015年兰州市围产儿7天内死亡率具有稳定下降趋势。EAPC对兰州市围产儿7天内死亡率进行预测，2016年围产儿7天内死亡率为1.7‰。
表2 2010-2015年兰州市城乡围产儿出生缺陷发生率及变化趋势(1/万)
表3 兰州市2010—2015年围产儿死亡率及变化趋势(‰)
讨 论
兰州市围产儿出生缺陷发生率低于全省水平。2010—2014年甘肃省出生缺陷发生率分别为123.0/万、142.1/万、134.7/万、115.2/万、138.5/万[6]，兰州市作为省会城市，与甘肃省其他地州市相比，卫生资源拥有量相对较多，因此多数妇幼卫生指标优于全省水平。2010—2015年全市围产儿出生缺陷发生率总体呈上升趋势，可能原因：(1)婚检率急剧下降，一些影响结婚和生育的疾病检出率降低，与之相对应的婚前医学指导和干预率降低，从而导致新生儿出生缺陷发生率持续上升[7]；(2)产前筛查技术及出生缺陷检查水平不断提高，出生缺陷监测力度加大，使出生缺陷检出率增加；(3)兰州市出生缺陷监测以医院为基础，住院分娩率提高，使更多孕产妇纳入监测范围内，出生缺陷报告率增加[8]。本次研究结果显示，兰州市城镇围产儿出生缺陷发生率高于农村，这与国内相关报道一致[9-10]，其原因一方面与甘肃省加大出生缺陷防治工作财政投入，实施新型农村合作医疗政策、农村孕产妇住院补助、补服叶酸、中医特色妇幼保健工作等重大公共卫生项目，孕期保健知识的有效宣传使农村育龄期妇女孕期保健意识增强有关；另一方面，城市医疗水平较高，出生缺陷诊断水平优于农村，使其出生缺陷检出率高于农村。另外，不排除城镇环境污染、妇女生育年龄增高、生活压力大、不良生活方式等因素导致城镇出生缺陷发生率高于农村[11-12]。EAPC检验结果表明，全市及农村出生缺陷发生率有上升趋势，提示本市应完善出生缺陷防治体系，落实出生缺陷三级防治措施，建立健全产前诊断网络[13]。
兰州市围产儿死亡率高于全国水平(2010—2012年全国围产儿死亡率分别为7.0‰、6.3‰、5.9‰)和浙江桐乡、上海松江等地的报道[14-15]，说明兰州市围产保健质量与东部地区还存在一定差距，应进一步加强围生期保健质量，降低围产儿死亡率。2010—2015年兰州市围产儿死亡率总体呈下降趋势，说明兰州市强化高危、危重孕产妇监测工作，提升孕产妇保健服务水平，健全妇女儿童医疗服务网络，增强基层妇幼健康管理和服务能力等工作取得成效。围产儿死亡病例以死胎为主，且死胎发生率有缓慢上升的趋势，与其他文献报道的结果一致[16]，提示兰州市应进一步加强产前检查工作及孕产妇保健意识，提高基层接产单位的产前筛查能力。围产儿7天内死亡率具有稳定下降趋势，这与兰州市推进农村孕产妇住院分娩补助项目、强化妇幼健康服务人员培训有关，医疗水平的不断提高、孕产妇保健和新生儿保健管理制度的不断完善，也使围产儿7天内死亡率不断下降。死产在围产儿死亡病例中居于末位，这与三级妇幼保健网络的建立、产科急症救治技术的提高有必然联系[17]。
综上所述，兰州市围产儿出生缺陷发生率低于全省水平，但呈现上升趋势，且城镇高于农村。围产儿死亡率呈下降趋势，但仍高于全国及东部地区水平，死亡病例以死胎为主，7天内死亡率逐年下降。依据EAPC值进行预测，2016年兰州市围产儿出生缺陷发生率将达178.8/万，7天内死亡率降低至1.7‰。
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