为了改善学生营养状况，国家和北京市近年出台了多项政策、措施，学生的营养状况得到了一定程度的改善，但是与学生营养状况相关的健康问题依然严峻。2012—2013学年度北京市学生肥胖和营养不良检出率分别为21.5%和15.5%，与2010—2011学年度相比，分别上升0.8和0.6个百分点[1-2]。为了解北京市中小学校食堂及学生供餐状况，逐步建立学校食堂标准体系，从学校供餐角度改善学生营养状况。北京市疾病预防控制中心于2014年4月在全市范围开展了北京市中小学校食堂及学生午餐供餐状况调查。
对象与方法
一、对象
调查北京市教委所属全部公立中小学校(含职业高中)共计1 332所，学生999 716名，城市、乡镇和农村学校数分别为701所、305所和326所，学生数分别为657 377名、202 129名和140 210名。小学、中学和九年一贯制学校分别为786所、487所和59所，学生数分别为524 578名、428 630名和46 508名。有1 014所学校提供午餐，689 145人在校吃午餐。
二、方法
1.信息采集：根据北京市中小学校健康食堂标准(试行)，设计调查问卷，内容包括学校供餐基本情况、健康支持性环境建设、营养健康教育状况和营养管理等。
2.指标定义：高脂食品为食品中脂肪供能比超过35%；高糖食品为食品中添加糖的供能比超过10%；高盐食品为食品中钠的营养素密度高于36 mg/100 kJ (根据《中国居民膳食指南(2007)》自定义) 。
3.统计学处理：使用Epidata 3.1建立数据库进行双录入，运用SPSS 13.0软件进行数据分析，连续变量以
表示，多样本间的均数比较用单因素方差分析(one-way ANOVA)；计数资料用绝对数及百分率表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
结 果
一、基本情况
1.供餐方式：城市、乡镇、农村学校午餐供餐方式不同，差异有统计学意义；小学、中学、九年一贯制学校午餐供餐方式不同，差异有统计学意义；见表1。城市、乡镇、农村的学生供餐方式不同，差异有统计学意义；小学、中学、九年一贯制学校除回家吃饭外，其余午餐供餐方式不同，差异有统计学意义；见表2。有23.9%的学校不提供午餐，学生回家就餐(含带饭及小饭桌)，主要为农村和乡镇学校。小学中有30.3%的学校不提供午餐，在各类学校中比例最高。各类型学校均以在校就餐结合回家就餐方式为主。接近一半的学生午餐由学校自办食堂(29.1%)和托管食堂(19.0%)提供，城市学生午餐吃自办食堂餐的比例最大，乡镇和农村地区学生以回家就餐(含带饭及小饭桌)为主。
表1 2014年北京市不同地区不同类型学校午餐常见供餐方式统计表[所(%)]
注：*含带饭及小饭桌；九年为九年一贯制
表2 2014年北京市不同地区学生午餐常见供餐方式统计表[例(%)]
注：*含带饭及小饭桌；九年为九年一贯制
2.学校开设食堂情况：调查学校中有717所学校有学生食堂，共有食堂员工10 408名,为481 636名学生提供午餐，食堂员工与就餐人员比例约1∶46。
二.健康支持性环境建设
1.食堂健康支持性环境建设：2013—2014学年度有75.7%(543/717)学生食堂以2种及以上宣传方式宣传膳食营养健康知识，主要方式是广播、宣传画和展板等。在食堂设置促进营养改善和平衡膳食的适宜工具主要有体重计、身高尺等。在体重计和身高尺设置方面，三类学校比较，小学分别高于中学和九年一贯制学校，差异有统计学意义，见表3。
2.学校商品部及高脂、高糖、高盐食品销售情况：在1 332所学校中，小学均未设置商品部，在9.4%(125/1 332)设置商品部的学校，出售碳酸饮料等含糖饮料、巧克力及糖果等高糖食品和薯片等膨化食品的分别为24.8%、48.8%和52.0%，中学和九年一贯制学校比较，差异无统计学意义，见表4。
表3 2014年北京市学校食堂体重计、身高尺、食物模型、膳食平衡宝塔和学生BMI表设置情况统计表[所(%)]
注：与小学比较，*P<0.05
表4 2014年北京市学校商品部高脂、高糖、高盐食品销售情况统计表[所(%)]
三、营养管理
1.学生午餐食谱情况：在1 014所提供午餐的学校中，每周更换食谱的占70.3%(713/1 014)。58.7%的能提前公布带量食谱，学校食堂达到70.4%，高于外送餐企业的30.6%，两者差异有统计学意义，食谱主要由总务处或后勤处的食堂管理员制定。10.7%的能按年龄或年级制定食谱。8.2%的能为肥胖或营养不良学生提供食谱，学校食堂为10.7%高于外送餐企业的2.0%，两者差异有统计学意义。中学分年龄或年级制定食谱，学校食堂比例高于外送营养餐，两者差异有统计学意义。提前公布带量食谱方面，学校食堂中小学分别高于中学和九年一贯制学校食堂，外送营养餐为小学高于九年一贯制学校，差异有统计学意义，见表5。
表5 2014年北京市在校用午餐学生食谱情况统计表[所(%)]
注：*不包括既有学校食堂供餐，又有外送餐的学校；△为相同供餐方式不同类型学校比较，与小学比，P<0.05；▽为同一类型学校不同供餐方式比较，P<0.05；#为外送营养餐与学校食堂比较，P<0.05
2.学校食堂营养师配备情况：在学校食堂中，有47.4%配备营养师，自办食堂有36.1%、托管食堂有67.3%的配备营养师，见表6。
四、食堂员工营养健康教育情况
78.9%的学校食堂员工每年接受4 h及以上的营养相关知识和技能培训，三类学校比较，差异无统计学意义，见表7。
表6 2014年北京市学校食堂营养师配备情况统计表[所(%)]
注：*为同一食堂类型，不同学校类型比较，与小学比较，P<0.05；**为同一学校类型不同食堂类型比较，与自办食堂比较，P<0.05
表7 2014年北京市不同学校类型食堂员工营养相关知识和技能培训情况统计表[所(%)]
讨 论
一、营养师配备和食谱制定不能满足学生营养改善工作需要
有调查显示学校供餐单位营养师配备不足[3]，与此次调查结果一致，说明这一问题未得到有效解决。而学校自办食堂营养师配备明显低于托管食堂，主要由于学校没有营养师编制。应增加人员编制，逐步在每所学校配备营养师，为学生营养、健康把关。
学生肥胖和营养不良的主要防治措施之一是饮食调整，在平衡膳食的基础上减少或增加饮食能量摄入。本次调查显示，不是所有学校每周更换食谱，绝大多数学校不能分年龄和为肥胖等特殊人群制作食谱，一些学校缺乏对食堂员工营养知识和技能的培训，这也是学生肥胖和营养不良并存，并难于控制的因素之一。有研究证明，儿童青少年的饮食行为缺乏自主性，很大程度上取决于父母和周围的环境，如能获得帮助，将促进食物摄入[4]，可以通过丰富品种口味，增加食欲，以减少剩饭率，满足学生营养要求[5-7]。学生就餐时剩饭最多的是脂肪含量少的蔬菜[8]，说明脂肪含量高的食物易于被学生接受，但不加限制的话会使肥胖学生问题愈加严重。此外，钠盐摄入与学生血压正相关[9]，摄入过多则增加患高血压的风险。因此，应制定肥胖等特殊人群食谱，提供不同热量和营养成分的饭菜，油盐使用量应符合北京市中小学生健康膳食油盐建议量[10]，提高厨师的营养技能，不断丰富午餐品种，改善口味，提高学生对午餐色香味形的满意度，实现均衡营养，控制肥胖产生，降低成人慢性病学生期的发生、发展。
在提前公布带量食谱和为肥胖或营养不良学生提供食谱方面，学校食堂明显好于外送营养餐企业。因此，教育部门应加大学校食堂建设力度，在新改扩建学校时规划建设或完善学生食堂，逐步实现由学校供餐。
二、严格控制校园内出售高脂、高糖、高盐食品
经常食用西式快餐、大量饮用碳酸饮料及其他含糖饮料，有可能引起肥胖[11]。本次调查发现有些学校设置商品部，并出售含糖饮料、高糖食品和膨化食品，不利于预防和控制学生肥胖。学校应严格遵守相关规定，没有寄宿生的不设置商品部，且不出售高脂、高糖、高盐食品和饮料。
三、营养健康教育需要加强
有研究证实，目前学校营养教育不到位[12]。本研究也显示，学校食堂食物模型和膳食平衡宝塔等健康教育工具设置不足。而以往研究表明，以学校为基础的膳食营养健康教育效果明显[13]，对蔬菜的摄入行为与知识水平显著相关[14]。因此，学校应加强营养相关健康教育，从小学开始普及营养健康知识，帮助学生树立不挑食、均衡营养的意识。有研究发现，中小学生最喜欢的健康教育形式是图片展览[15]。本研究发现，本市学校主要宣传方式是广播、宣传画和展板，符合中小学生健康教育方式，但未覆盖所有学校。因此，各学校都应在醒目位置悬挂宣传画和展板开展膳食营养知识宣传。同时应将体重计、身高尺和学生BMI表作为一套适宜工具供学生使用，教会学生测量及计算方法，并会使用BMI表衡量自身的体重状况，通过营造健康氛围，使学生关注自己的健康指标，了解自身健康状况，合理选择饭菜，从小培养学生建立健康饮食习惯，逐步实现自我管理。应尽快制定北京市中小学校健康食堂建设的相关标准，同时应加大政府和全社会力量支持，完善学校食堂建设，使我市青少年营养健康状况真正得到改善。
参考文献
1 北京市疾病预防控制中心.北京市学生健康状况与学校卫生工作年度报告.北京:北京出版集团公司北京出版社,2012:12-17.
2 北京市疾病预防控制中心.北京市学生健康状况与学校卫生工作年度报告.北京:科学普及出版社,2014:14-24.
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4 徐小翠,吴佳林,李榴柏.贵州省青少年水果蔬菜摄入行为影响因素研究.中国生育健康杂志,2011,22:131-134.
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8 沈秀华,谷沁,费璟如,等.上海市学生午餐脂肪含量分析.中国学校卫生,2012,7:858-859,861.
9 赵芳,张普洪,张璐,等.北京地区中小学生血压与油盐摄入量的关系.中国学校卫生,2013,4:439-442.
10 北京市卫生和计划生育委员会,北京市教育委员会.北京市中小学生健康膳食指引.北京：中国协和医科大学出版社,2014:5-6.
11 中华人民共和国卫生部疾病预防控制局.中国学龄儿童少年超重和肥胖预防与控制指南.北京:人民卫生出版社,2008:10-11.
12 段佳丽,滕立新,赵然,等.北京市城区中小学校自供营养午餐管理现状.中国学校卫生,2012,2:162-163.
13 裴正存,王海俊,李百惠,等.北京市小学生膳食营养健康教育效果评价.中国学校卫生,2011,7:779-780,785.
14 O’Connor TM，Hughes SO，Watson KB,et al.Parenting practices are associated with fruit and vegetable consumption in pre-school children.Public Health Nutr,2010,13:91-101.
15 赫欣,娄晓民,陈姜.中小学生健康知识需求及变化分析.现代预防医学,2009,3:447-449.