子宫内膜间质肉瘤(ESS)是第二大常见的恶性子宫间质肿瘤，肿瘤细胞形态学组成像非肿瘤的增生期子宫内膜间质,发病年龄多在围绝经期[1]。本文报道1例外检中遇到的成功妊娠伴有子宫低级别ESS(LGESS)，结合相关文献复习其临床病理学特征，提高对此病的认识。
临床资料
患者，女，31岁。因妊娠分娩入院。4年前发现子宫肌瘤，未予以进一步治疗。在本院产检B超发现胎位不正2个月，停经38周，无腹痛、腹胀，无阴道流水，见红。B超提示子宫左前壁见一低回声区80 mm×84 mm×45 mm。在腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术，产下一个健康3 200 g的女婴。术中见子宫左侧宫角部见12 cm×10 cm×9 cm肌瘤样组织突起，行子宫肌瘤剜除术。术中冷冻病理诊断：(子宫肌瘤)高分化子宫内膜间质肿瘤。3个月后再入院，行扩大全子宫、双附件切除术、盆腔淋巴结切除术。
病理标本用4%中性甲醛固定，常规石蜡包埋，4微米厚切片，行HE和免疫组化染色。免疫组化采用EnVision法。所有一抗Caldesmin、Actin(Pan)、SMA、Desmin、S-100、Inhibinα、CD10、CD99和Ki-67购自福州迈新生物技术开发有限公司。免疫组化操作在全自动免疫组化仪DAKO Link48上进行，具体方法严格按照说明书进行。
病理结果
1.巨检：子宫左侧宫角部肌瘤样组织呈暗红色，大小9 cm×8 cm×6 cm，表面见剥离面，切面灰白暗红色，略呈编织状。手术所见其表面与大网膜及前腹膜粘连，边界尚清。全子宫大小12 cm×6 cm×4 cm，表面粗糙突起。腔深5 cm，颈长4 cm，宫颈外直径2.5 cm，宫颈尚光滑。子宫内膜厚0.2 cm。子宫后壁肌层内见肿瘤1枚，直径1 cm，边界清楚，切面灰白色，编织状。前壁肌层粗糙突起，直径2 cm，见线结。双附件均未见明显异常。
2.镜检：子宫左侧宫角部肌瘤样组织肿瘤细胞丰富，呈编织状、索状排列，细胞梭形，细胞核圆形或卵圆形，部分细胞轻—中度异型(图1)，肿瘤内分布螺旋状小动脉，常见瘤细胞围绕其周围呈漩涡状分布(图2)。伴坏死，淋巴细胞、泡沫细胞、多核巨细胞浸润。核分裂4～10个/10HPF，局部见浸润性边界。子宫后壁子宫肌层内见少量巢团状增生的短梭形细胞，伴轻度异型及出血坏死，内见线结。盆腔淋巴结未见肿瘤转移。
3.免疫组化：肿瘤细胞Caldesmin、Actin(Pan)、SMA、Desmin、S-100和Inhibinα均阴性，CD10弥漫阳性(图3)，CD99弥漫阳性，Ki-67增殖指数为20%。病理诊断：低级别子宫内膜间质肉瘤。患者术后随访至今11个月，无肿瘤复发和转移。
图1 肿瘤细胞部分细胞轻—中度异型
(HE染色，×400倍)
图2 肿瘤内分布螺旋状小动脉(HE染色，×100倍)
图3 肿瘤细胞CD10(+)(EnVision法，×200倍)
讨论
子宫内膜间质肉瘤是来源于子宫内膜间质细胞的肿瘤。根据肿瘤的组织学和临床特征将其分为两类，即低度恶性子宫内膜间质肉瘤和高度恶性子宫内膜间质肉瘤。两者预后差异较大，前者病情发展缓慢，预后较好；后者恶性程度高，病情发展快，易侵袭和转移，预后差。因此，做出子宫内膜间质肉瘤的诊断，明确肿瘤的高、低度恶性分类对临床治疗意义重大。
1.临床表现：低级别ESS是一种少见的起源于子宫内膜间质细胞的间叶性恶性肿瘤，临床症状无特殊性，多以子宫异常出血、腹痛或盆腔肿物为主诉，术前易误诊断为子宫肌瘤、子宫腺肌症等，而延误诊治。发病年龄多在42～53岁，约50%发生于绝经前，偶尔有报道发生于年轻女性[1]。低级别子宫内膜间质肉瘤临床表现为惰性肿瘤，有的病例在初次诊断10年后才出现远处淋巴结转移。大约60%的病例是FIGO一期，只有20%的ESS是临床四期[2]。ESS患者约33%的淋巴结转移率[3-4]。本例发生在年轻女性，无盆腔淋巴结转移，FIGO一期。
2.组织学特征：肿瘤通常由类似于正常增殖期子宫内膜间质的细胞构成，肿瘤细胞小、圆形到梭形，有时形态一致，很少的细胞学异型和较低的核分裂能力(通常<5个核分裂/10HPF)。低级别ESS浸入到子宫肌层，经常以不规则舌状浸入淋巴血管间隙中，肿瘤组织内可见特征性的螺旋小动脉样结构。低级别ESS的组织学还有胶原带、胆固醇裂隙和泡沫细胞，平滑肌、骨骼肌、纤维、黏液也可能存在。转移性的低级别ESS与原发部位不同，呈现出相异的分化。罕见的低级别ESS查有大量细胞间胶原伴或不伴有黏液性物质，肿瘤细胞表现出如成纤维细胞或肌纤维母细胞外观的梭形细胞，类似于纤维黏液肉瘤、血管内皮细胞瘤和胃肠间质瘤[5]。平滑肌分化出现在45%的病例中，约25%的病例出现性索分化[6]。本例未见有平滑肌、性索等分化。
3.鉴别诊断：子宫内膜间质肉瘤有其独特的形态学特点，但有时仅仅依靠形态学诊断仍有困难，如富于细胞的平滑肌瘤或平滑肌肉瘤的形态可类似于子宫内膜间质肉瘤。而子宫内膜间质肉瘤有时可出现平滑肌分化或其他分化，给诊断与鉴别诊断带来困难。主要鉴别诊断如下。
子宫内膜间质结节(ESN)：良性的子宫内膜间质肿瘤，特点为边界清楚，有一个宽的光滑呈推挤性的边缘，无淋巴管和血管浸润，而ESS与周围平滑肌之间有匍行性参差不齐的浸润性边界；两者组织学特点基本相同，但ESN缺乏浸润或有少数区距离瘤结节边缘3 cm以内的浸润，超过此标准即为LGESS。需要注意的是在刮宫标本中由于无法判断有无瘤组织浸润。因此，刮宫标本中不易确诊。免疫组化标记对二者无鉴别意义。分子病理学检测JAZF1-SUZ12基因融合可与低级别ESS区别开来[7]。
富于细胞性平滑肌瘤(celluar leiomyoma)：肿瘤细胞非常丰富，短梭形，形态上与子宫内膜间质肿瘤有重叠。但在显微镜下富细胞性平滑肌瘤仍能找到一些平滑肌肿瘤的特点，如肿瘤细胞间有大的厚壁血管及裂隙样腔隙，可见呈束状排列的平滑肌瘤区域，无浸润性生长；而LGESS则肿瘤细胞呈短梭形和卵圆形，具有显著的螺旋动脉样小血管结构，呈浸润性生长。富于细胞性平滑肌瘤免疫组化标记弥漫表达肌源性标记desmin、h—Caldesmon、SMA等。
高级别ESS(HG-ESS)：低度ESS的诊断依据，(1)核分裂≤10个/10HPF；(2)瘤细胞轻度异型性；(3)虽有转移或复发，但预后较好。而高度恶性者的诊断依据(1)核分裂>10个/10HPF；(2)瘤细胞有明显异型性；(3)肿瘤呈浸润性生长，常扩散至宫外或远处转移。组织学与低级别ESS区别主要通过核分裂计数>10个核分裂/10HPF认为是高级别ESS。目前认为核分裂不再是可靠的依据。分子病理学认为，YWHAE-FAM22易位才能确诊HG-ESS；高级别ESS中的纤维黏液样梭形样细胞可能表达ER、PR和CD10，但与低级别ESS相比表达弱；高级别ESS中的小圆细胞弥漫性表达cyclin D1，而不是CD10[8]。
未分化子宫内膜肉瘤(UUS)：属于高度侵袭性的恶性肿瘤，大体多为息肉状，坏死出血明显；镜下细胞体积大，并具有显著异型性；没有LGESS典型的细胞形态和间质血管排列的特点，核分裂象多见，并常见病理性核分裂象。该肿瘤恶性程度高，预后差，多数肿瘤在子宫切除后3年内出现播散，甚至死亡。低级别的ESS与未分化子宫内膜肉瘤可通过分子病理学加以区别，低级别的ESS有高比例的相互平衡易位t(7；17)(p15；q21)，包括JAZF1和JJAZ1基因或其他JAZF1突变体，而未分化子宫内膜肉瘤往往缺少[9]。
4.治疗与预后：低级别ESS生长缓慢，预后良好，但复发率较高，10年存活率可达90%～100%。目前标准治疗低级别ESS以手术子宫切除、双侧输卵管和卵巢切除术。保留卵巢功能可能会增加ESS术后复发转移的发生率，应慎用。ESS手术后是否应进行放化疗目前尚无定论。化疗并不有效，辅助放疗法已证明成功[10]。淋巴结切除术对低级别ESS的总生存期(OS)和无复发生存期(RFS)无影响[11]。有报道认为术后放疗并不能提高患者5年生存率，但可以降低复发转移率[12]。本例未进行放疗，随访11个月无复发和转移。
最近有人报道1例17岁女孩患有低级别ESS，通过高剂量每日醋酸甲地孕酮治疗8年后自然成功受孕并分娩出健康婴儿，认为对患有低级别ESS的年轻妇女而言，保留生育能力可能是一种可行的方案[13]。结合本文报道的病例，支持上述方案。
参考文献
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