系统性红斑狼疮(英文全称，SLE)是一种由自身免疫介导，以免疫性炎症为突出表现的弥漫性结缔组织病。SLE好发于育龄期女性，SLE患者妊娠过程中发生先兆流产、子痫前期、胎儿生长受限、死胎、早产等风险明显高于健康孕妇，妊娠又可加重SLE 者病情。虽然，红斑狼疮不再是妊娠的禁忌证，但红斑狼疮并妊娠患者母婴并发症发生率仍很高。本文回顾性分析妊娠合并SLE患者的临床资料，探讨SLE对妊娠结局的影响和妊娠对SLE病情的影响,以期进一步提高患者妊娠成功率并改善预后。
对象与方法
1.对象：选取2009年12月—2015年1月于本院收治的妊娠合并SLE的患者共24例。年龄20～35岁，病程3个月～10年，均为初产妇。孕前病情稳定者17例，不稳定者5例，孕期新发病例2例。所有患者均符合美国风湿病学会1997年修订的SLE分类标准[1]。纳入标准：妊娠前经系统治疗病情缓解1年以上,患者处于SLE缓解期或控制期,糖皮质激素小剂量维持(等剂量泼尼松≤15 mg/d),停用细胞毒药物1年以上,无心、肺、中枢神经系统等重要脏器损害；伴有狼疮肾炎(lupus nephritis,LN)者,免疫学检查抗双链DNA(dsDNA)抗体阴性，补体C3基本正常，处于非活动期。非选择性妊娠为不符合上述标准SLE的妊娠者或妊娠中初次诊断SLE。
2.治疗方法：妊娠期无SLE活动者给予泼尼松5～10 mg/d口服；妊娠期病情活动者依据活动情况给予泼尼松0.5～1.0mg/(kg·d)口服，部分患者给予羟氯喹口服；病情稳定者分娩当天至产后1 d予甲泼尼龙40 mg静脉滴注，产后第2～3天恢复原剂量。对于病情严重并发重要脏器功能损害需提前终止妊娠的孕妇，为促进胎肺成熟，产前给予地塞米松10 mg/d治疗。对于妊娠期狼疮活动患者或产后出现狼疮活动的产妇，分娩后根据患者疾病的活动情况及全身情况给予甲泼尼龙联合免疫抑制剂治疗及免疫吸附治疗。此外，积极处理妊娠分娩期并发症如感染、心力衰竭、急性肾功能衰竭等，使患者顺利度狼疮活动期。
结果
17例SEL非活动期产妇足月产14例(14/17)，孕周37+4～39+4周，分娩方式自娩2例(2/14)，产钳1例(1/14)，剖宫产11例(11/14)；早产2例(2/17)，孕周均为35+5周，为自然分娩；胎死宫内1例(1/17)；胎膜早破3例(3/17)，重度子痫前期4例(4/17)，产后出血4例(4/17)；死亡1例，患者红斑狼疮病史5年，病情稳定后1年妊娠，孕期不定期于免疫科及妇产科随诊，口服强的松10 mg/d，羟氯喹0.1 mg/d，孕30周时因呼吸困难、嗜睡1天于外院就诊，发现胎死宫内，孕妇抢救无效死亡，死亡原因考虑急性肺栓塞，见表1。
7例活动期产妇早产2例(2/7)，1例于孕28+3周因合并重度子痫前期、急性左侧心力衰竭、血小板重度减少行剖腹产术，另1例因狼疮肾、重度子痫前期、心力衰竭于孕31+5周行剖宫产术；5例因病情进展行中期引产；2例患者均出现重度子痫前期、急性左侧心力衰竭于孕28周及孕32周终止妊娠，见表1。
18例新生儿中，早产儿4例(4/19)，其中1例(孕31+5周)因经济问题放弃治疗，新生儿死亡；足月儿14例，其中体重≤2 500 g者4例，见表1。
表1 SLE状态与妊娠结局[例(%)]
讨论
妊娠生育曾经被列为SLE的禁忌证。而今大多数SLE患者在疾病控制后,可以安全地妊娠生育。虽然如此，SLE患者妊娠仍然存在较高的母婴风险。SLE的妊娠过程是个病理过程，妊娠过程与疾病之间相互影响，会造成疾病复发、加重，导致妊娠失败及胎儿丢失，重者危及孕产妇生命，导致严重的母婴不良结局[2-4]。即使患者于疾病稳定期妊娠，妊娠风险仍较一般孕产妇高。文献报道，SLE患者妊娠期高血压综合征的发生率高达23.3%，而子痫前期是SLE患者妊娠最常见的并发症[5]。本文中，SLE稳定17例，有4例发生重度子痫前期；不稳定7例，有2例发生重度子痫前期。与健康妇女相比，SLE患者出现胎儿宫内发育迟缓的可能性更大，尤其是狼疮活动的孕妇发生胎儿宫内发育迟缓、低出生体重儿的比例升高明显[5-7]。本文中，17例稳定期患者中获得16例新生儿，其中5例为低出生体重儿。SLE患者妊娠后或妊娠后发生SLE，需要产科和风湿科医生双方共同随访诊治,以提高母婴安全。在本文，7例活动期(不稳定)因疾病进展行中期引产术，2例早产；非活动期患者妊娠结局获得新生儿16例，其中早产儿2例，1例患者因未规律随诊出现孕产妇死亡。故妊娠时机的选择对孕产妇及新生儿的结局尤为重要。2015年中国系统性红斑狼疮的围生期管理建议[8]指出，SLE患者满足下列条件者可以妊娠，(1)病情不活动且保持稳定至少6个月；(2)糖皮质激素的使用量为泼尼松15 mg/d(或相当计量)以下；(3)24小时尿蛋白定量0.5 g以下；(4)无重要脏器损害；(5)停用免疫抑制剂如环磷酰胺、甲氨蝶呤至少6个月以上，对于服用来氟米特的患者，建议先使用药物清除治疗，在停药6个月后再考虑妊娠。当患者有以下情况者，禁止妊娠：(1)严重的肺动脉高压(估测肺动脉收缩压》50 mmHg或出现肺动脉高压的临床症状)；(2)重度限制性肺部疾病(用力肺活量≤1 L)；(3)心力衰竭；(4)慢性肾功能衰竭(血肌酐≥2.8 mg/L)；(5)既往有严重的子痫前期或者使用肝素和阿斯匹林治疗后，仍不能控制的HELLP综合征；(6)既往6个月出现脑卒中；(7)过去6个月有过严重的狼疮病情活动。SLE患者确定妊娠后，应按图1密切随访。本文中1例非活动期孕妇因未按时随诊发生孕妇死亡的严重并发症。
图1 SLE患者确定妊娠后随访图
总之，SLE不再是妊娠的禁忌证，但应严格选择妊娠时机，待病情稳定后6个月后再考虑妊娠，一旦确诊妊娠后，于产科及风湿免疫科按时随诊，以期得到较好的母儿结局。
参考文献
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7 李嘉欣,张卓莉.51 例系统性红斑狼疮患者妊娠结局.中华临床免疫和变态反应杂志,2014,8:123-128.
8 中国系统性红斑狼疮研究协作组专家组.中国系统性红斑狼疮患者围产期管理建议.中华医学杂志,2015,95:1056-1060.