产后出血是孕产妇死亡的首要原因。难治性产后出血是指产后出血经使用宫缩剂、按摩子宫等各种措施均不能奏效，是导致产妇死亡的主要原因，也是导致子宫切除的重要原因。介入治疗通过栓塞子宫动脉或髂内动脉，达到阻断子宫主要血供、使出血停止的目的，是经临床验证了的有效救治难治性产后出血的方法之一。但在临床工作中，有一部分患者采取了血管介入治疗，仍不能止血，终予子宫切除。本文旨在寻找血管介入治疗(子宫动脉栓塞)治疗难治性产后出血无效的原因。
对象与方法
1.对象：本院自2006年1月—2015年12月采取双侧子宫动脉栓塞治疗难治性产后出血共31例。治疗成功保留子宫25例；栓塞后持续阴道出血，进而切除子宫6例，无死亡病例。患者平均年龄(30.5±3.5)岁，平均孕次(2.5±1.2)次，平均产次(1.6±0.7)次，介入治疗手术时间(52.5±5.6)min。均无合并软产道裂伤(或裂伤已缝合且无活动性出血)、原发血液系统疾病；所有病例均无合并多脏器功能衰竭。
2.术前治疗：所有病例在实施介入治疗前均有阴道活动性流血，有软产道裂伤者予有效缝合，予静脉输液输血支持、持续按摩子宫、注射促子宫收缩药物等治疗，效果不明显，阴道仍有持续流血，部分患者半生命体征不稳定、休克及凝血功能状况不一。
3.介入手术方法：局部麻醉后行右侧股动脉穿刺，置人5F导管鞘，在透视下将Cobra2导管置入左侧髂内动脉行造影检查，明确出血靶部位。再尽可能超选至子宫动脉、出血动脉后，用抗生素浸泡的明胶海绵颗粒及300～500 μm和500～700 μm的PVA栓塞颗粒栓塞，若超选困难，亦可行髂内动脉前干明胶海绵颗粒栓塞。栓塞完毕后将导管退至髂内动脉行造影复查。证实靶血管栓塞成功后，再利用导管成袢技术进入右侧，同法髂内动脉造影及栓塞。所有病例均显示栓塞成功。术后患者均未出现与介入治疗相关的疼痛、血肿、感染等并发症。
4.病例分组：以保留子宫作为抢救产后出血成功的标准，将病例分为治疗成功组和失败组。比较两组病例情况，探讨失败病例的可能原因。
5.统计学处理：采用SPSS 15.0软件进行统计分析，计量资料采用t检验；计数资料采用fisher精确概率法，P<0.05为差异有统计学意义。
结果
两组DIC、休克、剖宫产、阴道产、胎盘植入的发生率比较，差异均无统计学意义；两组出血量比较，差异有统计学意义，见表1。
表1 两组产后出血的原因比较
注：*P<0.05
讨论
选择性栓塞出血动脉，栓塞剂不但可闭塞出血动脉而导致子宫内动脉压明显降低，血流减慢，有利于血栓形成，同时由于子宫供血减少，子宫平滑肌纤维缺血缺氧而致收缩加强，控制出血。故血管栓塞治疗对难治性产后出血的治疗效果肯定，可以降低子宫切除，保留女性生殖能力[1-2]。子宫动脉栓塞治疗难治性产后出血无绝对禁忌证存在，但谨慎选择治疗方法，既能改善病例结局，又能降低患者经济负担。
1.子宫血供的解剖学特点，决定了动脉栓塞治疗的局限性：子宫动脉宫体支供应子宫体的血供，子宫动脉的下支分布在宫颈及阴道上段，为宫颈-阴道支，阴道动脉与子宫动脉阴道支吻合。当子宫动脉被栓塞时，宫体支血管迅速短时间内被堵塞，但供给子宫下段血供的宫颈-阴道支与阴道动脉的吻合却并没有栓塞，交通网血运迅速增快；或其他交通血管损伤，致子宫下段血流丰富而出血不止。这种解剖特点是栓塞治疗失败的根本原因。有研究报道，研究10例血管栓塞治疗的病例，其中2例栓塞失败的均为血管痉挛导致[3]。由于子宫动脉左右交通支丰富，单纯栓塞一侧出血子宫动脉，容易导致交通支开放再出血，应行双侧栓塞。理论上讲，卵巢动脉可作为产后出血的供血动脉，栓塞两侧子宫动脉后出血未得到有效控制或术后再出血时，可以造影明确卵巢动脉有无异常；但研究认为[4]，同时栓塞子宫动脉和卵巢动脉增加手术时间，反而降低止血的成功率。在骨盆血管异常患者，血管栓塞治疗亦增加急性卵巢功能不全及子宫梗死等风险[5]。本研究中，无休克症状、无DIC病例行栓塞治疗失败，进而予子宫切除，检查切除的子宫，可见子宫下段扩张、肌层卒中，而宫体无明显出血征象，估计就是这种血供特点导致的。因此，不能把动脉栓塞作为治疗产后出血常规手段，在行介入治疗的同时，要做好治疗失败、进一步手术治疗的准备，以免耽误病情。
2.出血急剧伴DIC病例选择动脉栓塞治疗需谨慎：凝血功能的检查评估在产后出血的管理中尤为重要[6]，当患者处于DIC时期后，产后出血的管理非常被动且效果差。尽管本研究中未显示DIC是栓塞失败的原因，但失败组出血量明显高于成功组(出血量高达平均3400ml)，差异有统计学意义，且出血量是所有因素里唯一有差异的指标。出血量跟DIC的严重程度是直接相关的。可以认为在使用科学纠正DIC方案的基础上，出血量越多、越急剧，DIC纠正效果越差，导致后续治疗的无效性。这与上述研究是符合的，但反映了有关DIC更深层的因素。故当凶险病例发展至DIC时，果断行子宫切除，切断病情发展路径；或在DIC发生前行子宫动脉栓塞，都可以减少患者的损伤。影响医生判断病情及掌握栓塞时机的因素有：一是医生对病情的发展评估错误，没有果断采取手术治疗方法挽救子宫；二是患者本身对手术治疗的恐惧，错误地认为血管结扎、栓塞等治疗会影响生育功能，不配合治疗导致耽误病情。对大量出血和DIC病例的应对措施是：确保有效纠正DIC情况下，积极果断行栓塞治疗，及早阻断病情发展，提高介入治疗效果。临床中还存在一种特殊情况，就是羊水栓塞。当此病以DIC作为主要症状时，发病即出现血液不凝，而不是发生在阴道大量出血后继发性凝血功能障碍。因患者血液中存在大量致敏物质，DIC表现得比失血继发性DIC更难纠正。血供丰富的妊娠子宫，血管交通丰富，局部大血管的栓塞对广泛小血管出血的DIC，作用甚微。此种情况下选择动脉栓塞需谨慎。
3.子宫动脉栓塞对胎盘植入伴出血病例有效：本研究中，产后出血病例合并胎盘植入病例，予栓塞治疗后出血停止，在后续治疗中采取保守治疗顺利排出植入胎盘组织，最终保留了子宫。产后出血合并胎盘植入时，增加治疗难度，且术后出现感染、再次出血的可能性增加。栓塞治疗对于胎盘植入病例的优点在于，栓塞后迅速止血的同时，栓塞剂7～21 天内方被组织血管所吸收，持续减少植入胎盘血供，致其逐渐坏死、脱落、吸收，为胎盘植入的后续治疗提供了基础，提高了保留子宫的成功率。这方面的内容将在另外的课题里详细探讨。但有研究认为，接受血管栓塞治疗的病例比未接受血管栓塞治疗的患者的胎盘植入容易被忽视，故接受此治疗的患者应随访成像胎盘植入的证据[7]。有报道血管介入治疗无效后行紧急子宫切除后发生急性直肠缺血[8]。故血管介入治疗的相关并发症仍需更大样本的研究。
综上所述，子宫动脉栓塞治疗难治性产后出血效果是确切的，但因子宫存在特殊的血供特点，有可能导致栓塞失败；出血量大、难以纠正的DIC病例选择栓塞需慎重，因全身小血管的出血不是阻断局部血管可以治疗的，尤其是如羊水栓塞等导致全身凝血功能障碍的疾病。但也有研究认为，子宫动脉栓塞治疗后后怀孕可能增加产后出血、剖宫产、胎盘异常和先露异常的风险[9]。故对于栓塞治疗的远期并发症，还需继续更深入的研究。
参考文献
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