剖宫产是解决阴道难产、孕期并发症和合并症的一种有效快速、相对安全的常用手术[1]。随着围生医学的发展和麻醉、输血、剖宫产手术技术的提高，近年来剖宫产率有明显上升的趋势。有研究表明发生率为40%～60%，甚至高达80%[2-4]，剖宫产指征也发生了很大的变化。本文回顾性分析本院5年来的剖宫产率及剖宫产的指征变化，探讨剖宫产率过高的原因，寻找降低剖宫产率的对策。
对象与方法
1.对象：2010年5月—2014年5月本院分娩总数为4 206例，初产妇3 140例，经产妇1 066例，年龄19～42岁，平均年龄(28.7±6.9)岁；孕周34～42周，平均孕周(37.6±3.4)周；其中剖宫产1 864例，初产妇1 398(75.0%)例，经产妇466(25.0%)例。
2.方法：采用回顾性分析方法，统计剖宫产率及各项指征的构成比，对比各年的剖宫产率及剖宫产指征的变化，并对某些指征本身的构成变化进行分析。剖宫产指征主要为(1)难产，包括头盆不称、产程异常、胎头位置异常、巨大儿、骨盆畸形；(2)胎儿宫内窘迫；(3)妊娠并发症及合并症，包括妊娠期高血压疾病、前置胎盘、胎盘早剥、妊娠合并内科疾病等；(4)社会因素，包括高龄初产、珍贵儿、无任何指征家属要求；(5)瘢痕子宫；(6)其他，包括胎位异常如臀位或横位、羊水过少等。当同一病例有几个指征时，以第一指征为准进行统计。
3.统计学处理：采用SPSS 13.0统计软件对数据进行处理，计数资料用χ2检验和趋势χ2检验分析剖宫产率的差异和时间变化趋势性，以P<0.05为差异有统计学意义。
结果
1.剖宫产率及其动态变化：5年间本院分娩总数为4 206例，其中剖宫产1 864例，平均剖宫产率为44.3%(1 864/4 206)。2010—2014年各年度剖宫产率分别为50.0%(349/698)、43.7%(332/760)、46.3%(399/862)、42.5%(378/890)、40.8%(406/996)，整体呈下降趋势，差异有统计学意义。2014年剖宫产率与2010年相比明显降低，但剖宫产率总体水平仍然较高。
2.剖宫产指征构成比：2010—2014年的剖宫产指征构成比差异有统计学意义。2010—2014年社会因素为指征的剖宫产率呈上升趋势，且上升幅度最高，由2010年剖宫产指征的第3位跃居到2014年的首位；瘢痕子宫、妊娠合并症及并发症为指征的剖宫产率基本呈逐年上升；胎儿宫内窘迫、难产和其他因素为指征的剖宫产率呈逐年下降；见表1。
讨论
1.影响剖宫产率相关因素分析：本院近5年的剖宫产率总体呈下降趋势，但剖宫产率平均水平远超过世界卫生组织(WHO)提出的15%警戒水平，达到44.3%，需要对剖宫产率进行进一步控制。同时以社会因素为指征的剖宫产是剖宫产率升高的主要原因，其次是瘢痕子宫。因此，严格掌握剖宫产指征，降低以社会因素为指征的剖宫产是重中之重。
表1 2010—2014年太原市某医院剖宫产指征构成比[例(%)]
以社会因素为指征的剖宫产率逐年上升，并跃居首位。以社会因素为指征的剖宫产率变化最大的原因可能为：(1)部分孕妇及家属并不了解剖宫产手术存在的风险，错误地认为剖官产对胎儿安全有利，或为孩子选定良辰吉日后要求手术；(2)高龄初产妇增加，生活水平提高及产前检查发现胎儿偏大或超声提示胎儿有脐带绕颈，担心阴道试产可能存在潜在危险而拒绝试产；(3)很多孕产妇并不了解分娩的相关知识，且大多数初产妇妊娠期出现情绪焦虑、担忧[7]，惧怕分娩中宫缩痛，担心无法自然分娩，试产后再手术，受两遍罪，担心分娩时间过长，造成孩子的损伤及智力障碍[8]，认为剖宫产胎儿的大脑未经阴道挤压，比自然分娩新生儿更聪明[9]，且担心阴道分娩会导致阴道松弛和盆底肌肉松弛[10]，会影响性生活质量，故而选择剖宫产；(4)产科医师面对不断增多的医疗纠纷和医患矛盾及产科特殊的医疗环境，为避免承担自然分娩的风险和导致医疗纠纷，被迫放宽剖宫产指征更愿意选择剖宫产结束分娩[11]。
瘢痕子宫为指征的剖宫产率逐年上升。伴随着二胎政策的放开，瘢痕子宫孕妇亦随之增加。尽管瘢痕子宫可以试产，且有60%～80%的成功率，但试产有子宫下段破裂的危险，医患双方均不愿承担阴道试产的风险，再次妊娠患者几乎全部实施剖宫产从而增加了剖宫产率。
娠合并症及并发症为指征的剖宫产率略有增加，与本院系综合医院，且诊治水平提高，由下级医院转入的患者增多有关。
胎儿宫内窘迫为指征的剖宫产率呈逐年下降，由2010年的29.2%降至为2014年的18.2%。胎儿窘迫是剖宫产的重要指征，起初由于胎心电子监护仪的普及，对胎儿窘迫存在过度诊断问题，近年来通过结合胎儿生物物理评分、反复多次动态观察胎心监护、多普勒脐血流测定及结合羊水性状综合判断，避免了胎儿窘迫的过度诊断。
难产为指征的剖宫产率呈逐年下降，由2010年的29.8%降至为2014年的22.4%。与本院对难产的早期识别及处理水平有一定提升有关。
臀位阴道分娩的并发症较多，加之臀位助产技术的生疏，医务人员恐惧进行臀位助娩且产妇多不愿胎儿冒风险，常选择剖宫产。据报道对于正常骨盆中等大的单臀位的胎儿，产力良好的条件下可严密监护下阴道分娩[12]；羊水过少诊断与B超的广泛应用密切相关。因此，一旦B超提示羊水过少，往往建议剖宫产。但很多时候，手术当中发现羊水量并不少。
2.降低剖宫产率的对策：控制社会因素和瘢痕子宫为指征的剖宫产率的上升，同时进一步降低其他指征的剖宫产率，现时迫切需要采取必要的措施和相应的对策，并严格掌握剖宫产指征，方能有效降低剖宫产率，从而使剖宫产率呈逐年下降趋势。
加强宣教：从孕妇学校及产科门诊开始，产科医师应根据产妇对妊娠分娩知识掌握的程度，针对性讲解分娩的生理知识，使孕妇及家属正确认识自然分娩与剖宫产的利弊，了解母婴结局是多因素作用的结果。要使产妇明白阴道分娩是一生理现象，在阴道分娩过程中，宫缩对胎儿胸部的挤压，可大大减少新生儿呼吸系统疾病的发病率，可明显减少产妇损伤、出血、感染及其他严重并发症的发生，以提高孕妇阴道分娩的自信；告知剖宫产虽然是解决难产、挽救孕产妇及围产儿的有效手段，但术后可能出现刀口感染、晚期产后出血、盆腔粘连、瘢痕妊娠、凶险性前置胎盘及胎盘植入等并发症而危及产妇生命。资料报道，分娩前宣教对提高自然分娩率、降低剖宫产率及其远期并发症有很大帮助[13]。
开展导乐陪伴分娩及无痛分娩：加强产程中的人文关怀，孕妇可以随意在产房内走动和交谈，产程过程中鼓励产妇进食和饮水，开展导乐陪伴分娩及无痛分娩，减少孕妇的恐惧、焦虑、疼痛及紧张心理对产程的不良影响，并为她们提供舒适、安全、清洁、温馨的待产及分娩环境，从而得到孕妇及家属的配合，是降低剖宫产率的一个重要手段。
加强产科队伍的培训，提高专业技术水平：头先露占分娩总数的95%，因此绝大多数难产发生在头位，处理头位难产是降低剖宫产率的重要环节，及早识别头位难产的征象、做到观察产程的过程中及时发现存在的异常情况如宫缩乏力、胎位异常、产程异常等，查明原因，做出正确处理，使其向顺产方向发展，从而降低了头位难产的发生率，并按照”ALSO”课程加强对各级医师尤其是年轻医师及助产士进行助产技能培训，熟练掌握臀助产、胎头吸引术、产钳术，并能熟练处理肩难产。对臀位孕期适时纠正胎位，进行合理的外倒转术，对降低剖宫产率是有意义的。对羊水过少者要进一步复查羊水，并结合胎心监护及宫颈评分决定分娩方式，有望降低剖宫产率。
对既往有剖宫产史，本次妊娠因瘢痕子宫再次行剖宫产术者，首先要严格掌握第一次剖宫产指征，其次要转变“一次剖宫产，次次剖宫产”的观念，对前次剖宫产指征已不存在，本次妊娠又无新的指征出现，无严重妊娠合并症及并发症，此次妊娠距前次手术>2年，且前次剖宫产为子宫下段横切口且愈合良好，应鼓励其严密监测下阴道试产，做好手术、输血、抢救准备。文献报道剖宫产术后阴道试产成功率60%～80%[14]。
加强围产保健：定期对下级医院的医务人员进行专业知识的培训学习，以提高其及时发现并积极治疗妊娠合并症及并发症能力，从而降低妊娠合并症及并发症为指征的剖宫产率。
近5年来虽然本院剖宫产率总体呈下降趋势，但以社会因素和瘢痕子宫为指征的剖宫产率却逐年上升，尤其是以社会因素为指征的剖宫产率上升至首位，同时二孩政策的实施，可能会有更多的珍贵儿、瘢痕子宫等出现，控制剖宫产率将面临更为艰巨的挑战。
参考文献
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