子宫内膜异位症(endometriosis，EMs)在不孕妇女的发病率高达25%～50%，且30%～50%的子宫内膜异位症患者合并不孕[1]。体外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET)技术的发展为EMs合并不孕的妇女带来了新希望，由于受到临床各种因素的影响，EMS合并不孕症的临床治疗效果并不十分满意[2]。本研究通过回顾性分析卵巢子宫内膜异位囊肿患者行IVF-ET治疗的病例资料，探讨巧克力囊肿及巧克力囊肿手术是否对IVF治疗有影响，为提高EMs不孕患者IVF成功率提供更多参考依据。
对象与方法
1.对象：回顾性分析哈医大一院生殖中心2012年1月—2015年1月收治的因确诊巧克力囊肿不孕症首次就诊行IVF-ET患者115例。巧克力囊肿未行巧克力囊肿剥除术66例(非手术组)，既往行巧克力囊肿剥除术49例(手术组)；选取同期因输卵管因素不孕的患者123例(输卵管不孕组)。患者年龄均<40岁；均排除男性精液重度异常；超声提示合并子宫腺肌病；PCOS、垂体性闭经、遗传病、结核病史、甲亢、肾上腺疾病等不孕；各种因素取消周期(降调节不满意)。均选用长/短方案促排卵(排除卵巢储备不良行微刺激或其他方案)。
2.分组及纳入标准：巧克力囊肿非手术组纳入标准如下。B超诊断为巧克力囊肿(单/双侧)，诊断标准为囊肿为椭圆形或圆形，界清，单房或多房，囊肿壁较厚且粗糙，囊内有点状细小的絮状光点；取卵时穿刺出巧克力样液体；囊肿直径≤5 cm，若一个或多个囊肿，计算所有囊肿直径的总和；排除卵巢既往手术史患者。
巧克力囊肿手术组纳入标准如下。既往行单侧或双侧巧克力囊肿剥除术；巧克力囊肿最大直径≥5 cm，术后病理学证实为内膜异位囊肿；无巧克力囊肿复发。
输卵管因素不孕组纳入标准如下。因输卵管因素行IVF治疗；无卵巢病变及手术史。
3.IVF治疗：(1)促排卵方案。①长方案。黄体中期(前1个月经周期第21天)进行垂体降调节(达菲林，0.1 mg/d，皮下注射)；当提示垂体降调状态合格后,开始皮下注射Gn(果纳芬，75 U/支，瑞士雪兰诺公司)和(或)丽申宝(75 U/支，丽珠集团丽珠制药厂)；②短方案。患者于月经第2日或第3日进行垂体降调节(达菲林，0.1 mg/d，皮下注射)。于月经第3日开始应用Gn。Gn起始剂量150～300 U/d，同时行阴道B超监测卵泡发育情况，根据卵泡、E2、P水平、内膜厚度情况调整Gn用量，于停用Gn当晚肌注hCG(10 000 U/支，瑞士雪兰诺公司)10 000 U。34～36 h后在阴道超声引导下经阴道穿刺取卵，记录获卵数。(2)体外受精与胚胎移植。所获卵子在37 ℃、5% CO2培养箱培养，受精后第1天观察原核形成情况，第3天观察胚胎发育情况，根据胚胎的质量与数量决定取卵后第2天或第2天胚胎移植。移植后给与黄体支持，黄体酮(上海通用药业)80 mg/d肌注，同时口服地屈孕酮(达芙通，美国Abbot)10 mg，每天2次。(3)妊娠确定。移植后14天测血hCG，确定生化妊娠。移植后28～35天B超观察孕囊的位置、数目及原始心管搏动情况，发现孕囊即诊断为临床妊娠，包括异位妊娠。1个患者看到多个孕囊计为一个临床妊娠。继续用黄体酮支持直至妊娠3个月时逐渐停止。
4.统计学处理：采用SPSS 20.0软件进行统计分析，各分析结果均采用双侧检验P值。计量资料以均数±标准差表示，三组间比较用单因素方差分析，组间两两比较采用SNK法；计数资料以百分率表示，采用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。
结果
1.3组IVF治疗和妊娠结局比较(表1)：3组年龄、不孕年限、不孕类型、体重指数组比较，差异无统计学意义。手术组月经第3天基础激素FSH水平明显高于输卵管组和非手术组，差异有统计学意义；非手术组与输卵管组比较，差异无统计学意义。3组Gn天数、Gn用量、hCG日激素、移植日内膜厚度比较，差异均无统计学意义。非手术组及手术组的获卵数、MII卵数、受精数、优质胚胎数低于输卵管组，差异有统计学意义；手术组与非手术组比较，差异无统计学意义。输卵管组婴儿安全出生比率明显高于非手术组(37.9%)，差异有统计学意义。输卵管组临床妊娠比率明显高于非手术组(39.4%)，差异有统计学意义。
2.非手术组巧克力囊肿侧与非巧克力囊肿侧获卵数比较：非手术组单侧巧克力囊肿患者54例，非巧克力囊肿侧的平均获卵数(4.1±2.8)个，明显高于巧克力囊肿侧(3.1±2.3)个，差异有统计学意义。
3.手术组手术侧与非手术侧获卵数比较：手术组单侧巧克力囊肿剥除手术患者28例，非手术侧的平均获卵数(5.1±4.0)个，明显高于手术侧(3.1±2.4)个，差异有统计学意义。
讨论
1.巧克力囊肿手术对IVF的影响：大多数报道显示，曾有卵巢手术史的患者，卵巢的性腺功能可能受到破坏，卵巢储备功能受到影响[3-4]。卵泡刺激素(FSH)是卵泡发育必须的激素，在一定程度上反应了卵巢的储备功能。本研究显示，手术组的基础FSH值高于非手术组和输卵管组，提示行卵巢巧克力囊肿剥除术可能会影响卵巢储备功能，使卵巢储备功能减退。史精华等[5]的前瞻性对照研究表明，巧克力囊肿剔除术后的患者FSH水平明显升高，6个月后恢复率为53.3%～77.8%。但本研究中未统计手术组患者术前的FSH状态，不排除这部分患者本身基础FSH状态的影响。
多项研究发现，巧克力囊肿剥除术会减少获卵数[3,6]。北京协和医院的一项回顾性研究[7]及Horikawa等[8]均发现，行单侧巧克力囊肿剥除术后的不孕妇女，患侧卵巢术后卵泡发育及排卵率明显低于术前。本研究显示，手术组的获卵数低于输卵管组；手术组非手术侧的平均获卵数明显高于手术侧，说明手术剥除巧克力囊肿会对卵巢功能产生影响。巧克力囊肿剥除术在剥除的囊肿的过程中会对周围正常卵巢组织破坏，术中电凝导致局部温度过高，卵巢部分组织蛋白凝固，卵巢卵泡减少。有研究提示[9]，囊肿大、囊肿数目多的卵巢优势卵泡减少更明显，从而对卵巢储备功能造成一定损伤。本研究还发现，输卵管组的总受精数、优质胚胎数平均水平均高于手术组，进一步提示子宫内膜异位病灶及相关治疗性手术对卵巢储备功能的损伤和破坏，胚胎质量受到一定程度的影响。另外，在术后行IVF前应用GnRH-a可能有益于IVF的妊娠结局。Sallam等[10]进行了一项Meta分析，结果显示IVF前长期应用GnRH-a可增加临床妊娠和活产率。此外，有文献报道[11]手术者的经验、技巧和手术方式对卵巢功能的保护和后续的IVF治疗也有重要作用。
2.巧克力囊肿对IVF的影响：大部分的研究倾向认为卵巢子宫内膜异位囊肿影响获卵数。Gupta等[12]的一篇证据级别为Ia级的Meta分析有同样结论，与本研究一致。早期病理学研究提示，相对于卵巢的其他良性囊肿(畸胎瘤，良性囊腺瘤)，巧克力囊肿会影响卵巢皮质中的卵泡数和功能[13]。本研究显示，非手术组的获卵数低于输卵管组；非手术组巧克力囊肿侧的平均获卵数明显低于非巧克力囊肿侧，推测巧克力囊肿本身会对卵巢功能产生影响，继而影响获卵。
表1 3组临床资料和妊娠结局比较
注：与非手术组比较，*P<0.05；与手术组比较，#P<0.05
关于巧克力囊肿是否会对胚胎质量及妊娠结局产生影响。Reinblatt等[14]比较巧克力囊肿患者和输卵管性不孕患者，发现两组优胚率分别为65.6%和74.5%，差异无统计学意义。而Xu等[15]发现内异症患者IVF受精率、妊娠率均低于输卵管因素不孕患者，与本研究一致。本研究显示，输卵管组的总受精数、优质胚胎数水平高于非手术组；输卵管组患者临床妊娠的比例明显高于非手术组。本研究倾向认为，子宫内膜异位囊肿对胚胎质量和IVF的结局有不利影响。巧克力囊肿的存在降低了卵母细胞和胚胎的质量[16]，表现为卵泡期延长，卵母细胞质量下降，受精率下降，最后妊娠率下降。但由于本研究纳入的患者周期仅为新鲜周期，且排除了因各种原因取消周期的患者，未计算冷冻周期的妊娠率和累计妊娠率，这是以后本研究需要补充的结果。
另外，年龄影响卵巢储备功能的指标之一。年龄超过40岁与卵巢低反应关系密切。本研究中手术组Gn天数和Gn用量高于非手术组及输卵管组，说明由于手术损伤了卵巢功能导致对促性腺激素的反应性降低，但本研究显示无差异，这可能由于选取的患者年龄均<40岁，且均为长短周期两种方式促排卵，未纳入微刺激方案的卵巢功能较差患者。本研究手术组和非手术组不孕年限>3年的比例高于输卵管组，说明内异症早期便可对患者生育力产生影响，但此差异无统计学意义，可能是与不孕患者备孕时间多较长，多数经过其他治疗仍未孕，最后选择行IVF治疗有关。有研究表明，EMs患者BMI偏低[17]，但本研究提示无差异，可能与选择亚洲标准BMI≥23 kg/m2为超重标准，且样本量有限有关。本研究还提示，3组移植日内膜厚度、hCG日激素、除优质胚胎外可移植胚胎数无差异，说明子宫内膜异位症导致IVF妊娠率低的原因主要是影响获卵情况及胚胎质量两方面，而巧克力囊肿手术则主要影响卵巢储备功能。
总之，卵巢子宫内膜异位囊肿使IVF的获卵数减少、胚胎质量下降和妊娠率降低。巧克力囊肿剥除手术并不会改善IVF的妊娠结局，且可能会对卵巢储备功能造成不利影响。当然，不能排除由于样本量的限制和选择患者的偏倚等可能对结果造成一定的影响，尚需要更多大型的临床研究对本研究进行验证，以期待从循证医学角度得到更有力的证据。
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