输尿管子宫内膜异位症致肾缩小1例

子宫内膜异位症(endometriosis，EMT)累及泌尿系统很少见，占子宫内膜异位症的1%～5%[1]。可发生于尿路的任何部位，其中最常累及膀胱和输尿管，较少累及肾[2]。尿路EMT起病隐匿，术前较难确诊。本院2013年诊治1例累及左侧输尿管的EMT患者，报告如下。

临床资料

患者，女，33岁，因"反复左腰部酸痛不适2年"入院，患者7年前行子宫下段剖宫产，术后恢复好。2年前因“左腰部酸痛不适一月”行KUB+IVP示左侧输尿管下段占位，考虑移行细胞瘤或息肉可能，建议进一步检查。查肿瘤指标：甲胎蛋白4.63 ng/ml，癌胚抗原0.20 ng/ml，糖类抗原199 5.48 U/ml，CA125 0.6 U/ml，CA153 4.63 U/ml，诊断为”左输尿管狭窄”后行输尿管镜探查，在距左输尿管开口4.0 cm处见一炎性狭窄，管壁蠕动差，未见明显结石及肿瘤，予置F6双J管，术后1个月拔除左输尿管内双J管，后时有左腰部酸痛不适，期间复查B超，左肾少量积水，患者未引起重视。入院前半月患者感左腰部酸痛较前加重，查B超：左肾大量积水(9 cm×3 cm)，部分实质变薄，厚度3 mm。左侧输尿管上段内径7 mm，右肾、输尿管未见明显异常。入院体格检查：T 36.2℃，P 72次/分，R 18次/分，BP 120/80 mmHg，神清，精神可。腹平软，无压痛、反跳痛，无肌紧张，未及包块。左肾区轻叩痛，输尿管行径区无压痛，耻骨上膀胱区无压痛，入院后查尿素氮6.87 mmol/L，肌酐72.5 μmol/L，肿瘤指标：甲胎蛋白0.61 ng/ml，癌胚抗原0.20 ng/ml，糖类抗原199 61.91 U/ml，CA125 31.52 U/ml，CA153 4.21 U/ml。MRI示：左侧输尿管下段明显狭窄继发左肾及输尿管大量积水，结合病史，考虑为炎症伴粘连；左肾皮质明显变薄，提示肾功能不全；盆腔少量积液。入院后第4天在腰麻下取左下腹斜切口，探查术中于左侧输尿管上段约1 cm处触及一1 cm大小硬结，活动度差，沿硬结游离输尿管远近端后离断，取出硬结，送快速病理示：子宫内膜异位症，左侧输尿管在钢丝引导下留置F5双J管。5-0可吸收线吻合输尿管远近端，术后予补液抗炎治疗，复查B超左肾积水消失，恢复好。术后病理示：(左输尿管)子宫内膜异位症。术后予亮丙瑞林3.75 mg隔28天皮下注射1次，共5次，随访包块未复发。术后4个月J管自行脱落，B超：左肾大小67 mm×29 mm，右肾大小99 mm×43 mm，双肾光整，右肾大小正常，左肾缩小，肾皮质回声无明显增强，集合系统未见分离。双侧输尿管未见扩张。CDFI未见异常血流征象。术后5个月复查生化：尿素氮5.75 mmol/L，肌酐77.6 μmol/L。B超：左肾大小62 mm×30 mm，右肾大小95 mm×46 mm，双肾光整，右肾大小正常，左肾缩小，肾皮质回声无明显增强，集合系统未见分离。双侧输尿管未见扩张。CDFI未见异常血流征象。膀胱形态正常，膀胱壁光滑，其内透声好。

讨论

子宫内膜组织出现在子宫腔之外的部位称为子宫内膜异位症[3]，EMT是妇科常见病，近年来发病率有增高趋势，其发病原因不明确。EMT侵犯尿路属于较罕见的情况。目前根据输尿管上皮、黏膜下层(包括肌层)是否受累分为两种类型，内在型和外在型。内在型表现为输尿管壁纤维性增厚、黏膜下层增生，罕见的情况下，表现为从黏膜层突出息肉样的瘤状肿物突入管腔。外在型主要是输尿管上皮受累，输尿管受到外在性的压迫。

EMT累及泌尿系统常无典型临床症状，术前较难确诊，伴有输尿管梗阻者会引起患侧肾积水而影响肾功能，应引起足够重视。对输尿管占位并上尿路积水的女性患者除考虑肿瘤外，还应考虑EMT可能。本例患者曾有剖宫产史，行输尿管镜检查时在距左输尿管开口4.0 cm处见一狭窄，管壁蠕动差，未见明显结石及肿瘤，取活检提示炎性病变，可能与取材不够深有关。输尿管EMT的治疗目的是解除梗阻，挽救肾功能，防止复发，促进生育；需根据患者年龄、有无生育要求、病灶大小及肾功能等因素决定治疗方案[4]。

本例患者虽行输尿管狭窄段切除+端端吻合术及输尿管改道手术解除了梗阻，术后亦予GnRH-a制剂治疗，随访至今包块虽未复发，但梗阻一侧肾出现了萎缩，实在可惜。如患者在2011年KUB+IVP提示左侧输尿管下段占位，行输尿管镜检查时，能考虑或发现到EMT，及时地手术治疗或许可避免此悲剧的发生。

参考文献

1　Comiter CV.Endometriosis of the urinary tract．Urol Clin North Am,2002,29:625-635.

2　Jubanyik KJ,Comite F.Extrapelvic endometriosis．Clin Obstet Gynaecol North Am,1997,24:410-440.

3　Antonelli A，Simeone C，Zani D，et al．Clinical aspects and surgical treatment of urinary tract endometriosis：Our experience with 31 cases．Eur Urol,2006,49:1093-1097.

4　柯慧慧，陈长青.输尿管子宫内膜异位症的诊断和治疗(附5例报告)．徐州医学院学报,2011，31:692-694．