行全胚冷冻预防OHSS的研究新进展

卵巢过度刺激综合征(ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS)是与控制性促排卵密切相关的医源性疾病，是辅助生殖技术(assisted reproductive technology，ART)中一种严重威胁生命的并发症。尽管人们用许多有效的措施预防OHSS的发生，如采用拮抗剂方案、GnRH-a扳机、Coasting、IVM、取消周期等[1]，但完全避免OHSS还比较困难，特别是防止迟发型OHSS的出现。选择全胚冷冻可以有效的防止OHSS尤其是迟发型OHSS的发生，降低OHSS的总体发生率。现阶段哪些高风险患者需要行选择性全胚冷冻，国内外尚缺乏统一标准。对于有OHSS风险患者行选择性全胚冷冻的参考指标，全胚冷冻的时机、临床结局、安全性及其利弊等已成为当今的研究热点。本文就此最新进展做一综述。

一、选择性全胚冷冻的参考指标

1.一般指标：Lee等[2]研究认为，年龄小于35岁、体型瘦小，多囊卵巢综合征、发育的中小卵泡数大于35枚、过敏体质均是OHSS发生的高风险因素。但是促排卵前仅依靠年龄和体重指数很难确切的预测OHSS的发生。最近的研究显示[3]，刺激周期中合并高泌乳素血症、甲状腺功能减退症、内脏性肥胖的患者也是OHSS发生的高风险人群，内脏性肥胖、胰岛素抵抗是发展OHSS风险的决定性因素，这种情况完全依靠体重指数不能很好的预测OHSS的发生，高泌乳素血症不是主要的风险因素，但与OHSS的发生有相关性。

2.主要指标：(1)AMH及IHNB。抗苗勒氏管激素(AMH)是预测卵巢反应性的重要指标。Lee等[2]一项262个IVF周期的前瞻性研究发现，基础血清AMH的水平与OHSS的发生呈显著相关性，当AMH界值为3.36 ng/ml时，预测OHSS的敏感性达90.5%，特异性达到81.3%。Ocal等[4]的研究也显示，基础血清AMH界值为3.3 ng/ml时，预测OHSS的敏感性达90%，特异性达71%。国内的研究认为[5]，AMH≥4.6 ng/ml为预测卵巢高反应的最佳界值，敏感性及特异性为63%和71%。目前AMH界值尚不统一，主要是由于各中心检测仪器、检测者的水平及检测参考范围仍存在差异。抑制素(INH)是预测卵巢反应性的另一项重要指标，分为INH A和INH B。基础INHB水平与重组FSH(r-FSH)注射第5天的INHB水平是预测卵巢反应性较好的指标，尤其是后者，将注射第5天的INHB 400 ng/L(1 ng/L=0.03125 pmol/L)作为临界值，其对卵巢反应性的预测敏感性为82.8%，特异性为99.1%[6]。最近的研究显示[7]，取卵日INH A和INH B在血清及卵泡液中的浓度呈并行关系，评估取卵日INH A和INH B水平可以预测及防止OHSS的发生。但有研究认为[2]，INH B预测卵巢反应性稍逊于AMH。(2)AFC、发育卵泡数、血清E2值及获卵数。窦状卵泡数(AFC)是评价卵巢储备和反应性的最佳单一指标，其数量与女性的年龄有明显的相关性。AFC预测卵巢反应性优于年龄和基础FSH。Kwee等[8]一项针对18～39岁的女性患者研究显示，当AFC>14枚，预测OHSS的敏感性高达82%，特异性达89%。国内研究显示[5]，AFC≥15枚是卵巢高反应的最佳界值点，敏感性和特异性分别为88%和58%。另有报道，AFC>16枚时，敏感性、特异性为89%和92%[9]。目前AFC也因检查者及检测方法不同存在差异。2006年的一项研究[10]，首次报道hCG日直径≥11 mm的卵泡数较血清E2值能较好的预测OHSS的发生，当hCG日直径≥11 mm的卵泡≥13枚时，可以100%的预测早发型OHSS，甚至能预测87%重度OHSS的发生，其特异性为69%；发育中的卵泡数小于13枚时，OHSS的风险将接近零，而当这些卵泡发育达到≥18 mm和血清E2值≥5000 pg/ml时可以预测83%的重度OHSS，其特异性达84%。多数研究认为，血清E2水平是预测OHSS最好的内分泌指标，但其预测卵巢高反应的敏感性并不高。Papanikolaou等[10]研究发现，hCG日血清E2值大于3000 pg/ml作为界值点，只有1/3的OHSS可以预测到，且仅37%的重度OHSS可预测(特异性为87%)，甚至经过ROC曲线分析下所得最佳界值2560pg/ml，只能预测不超过半数的重度OHSS发生率，因此，单纯依靠血清E2值来预测OHSS风险不可靠。关于获卵数，Steward等[11]对2008—2010年256 381个IVF周期进行回顾性研究，结果显示，获卵数>15枚，新鲜周期的活产率达到平台期，而OHSS的风险显著增加，ROC曲线提示获卵数达15枚，16～20枚，21～25枚，>25枚时，中重度OHSS的发生率分别为0.93%，1.67%，3.03%，6.34%，获卵数>15枚是预测OHSS风险的最敏感及特异性指标。但目前尚没任何单一指标可以很好的预测OHSS的发生。

3.联合指标：目前国内外多数研究选择获卵数及hCG日E2值作为联合参考指标。当获卵数≥15枚和/或hCG日E2值≥11010 pmol/L(3000pg/ml)定义为卵巢高反应人群[12]，而卵巢高反应与中重度OHSS的发生密切相关。有研究认为[13-14]，hCG日血清E2水平≥4500～5500 pg/ml，获卵数≥15～25枚可预测中、重度OHSS的发生。Lee等[2]研究发现，基础血清AMH及hCG日E2水平均可以很好的预测OHSS的发生，联合两个指标进行预测可以降低假阳性率。

Broer等[15]Meta分析显示，AFC与AMH联合预测可以提高OHSS预测价值，女性年龄、AFC、AMH三者联合预测OHSS风险在ROC曲线下面积为0.85，而除外年龄仅联合AFC和AMH也可以获得相同的预测价值。Oliveira等[16]首次报道卵巢反应性预测指数(ORPI=AMH(ng/mL)×AFC/年龄)在预测卵巢反应性中的价值，ORPI≥0.9，预测高反应的敏感性和特异性分别为86%和89%。现阶段联合指标预测OHSS要优于单项指标。

4.其他特殊性指标：(1)HCT、WBC、NLR/PLR、C-反应蛋白。Lainas[17]等研究认为，监测取卵日、取卵后3～5天血HCT、WBC与取卵后3～5天B超评估卵巢大小、腹水相比，对预测重度OHSS的发生一样重要。最新的研究显示[18]，取卵日与移植日的血HCT值>35%的患者有OHSS 高风险，当移植日HCT>35%或者取卵日到移植日HCT值升高3%时，需要取消新鲜周期移植。Nouri等[19]研究201名被诊断OHSS的患者经过静脉输液、扩容，输注白蛋白，利尿，抗凝，穿刺术治疗后，达到治愈标准，即检测HCT小于40%，电解质平衡，肌酐小于1 ng/ml。因此，血常规检查中HCT、WBC由于检测成本低、易操作、可多次重复，已经在很多研究中作为OHSS分级、预防和治愈OHSS的重要参考指标，可广泛应用于临床。

中性粒细胞与淋巴细胞比数(NLR)和血小板与淋巴细胞比数(PLR)是炎症渗出前的标记物。Verit等[20]研究发现，NLR与OHSS的风险因素密切相关，如AFC、hCG日血清E2水平、获卵数、妊娠等，它可作为OHSS风险的预测因子，且预测价值优于PLR。

C-反应蛋白首次发现于1930年，现已作为炎症渗出的一种生物学标记物。研究认为，在超促排卵周期C-反应蛋白水平的升高与OHSS的发生有相关性，其水平的升高与雌激素水平的升高有关。Nowicka等[21]研究认为，C-反应蛋白的浓度与重度OHSS的发生有相关性，当用hCG扳机时，C-反应蛋白的浓度要显著增加，可以作为重度OHSS发生的候选预测指标。

(2)纤维蛋白原、D-二聚体、抗心磷脂抗体。OHSS是机体内稳态失衡的表现，检测血浆纤维蛋白原、D-二聚体水平是了解OHSS患者炎性渗出强度的重要指标。研究报道[22]，纤维蛋白原和D-二聚体的浓度比促炎因子的水平更能很好的说明机体内稳态的失衡状态，两者的浓度可以用于预测OHSS患者炎性渗出的严重性。另外，OHSS患者的血浆纤维蛋白原水平也能说明体内的凝血功能紊乱状态，早发型与迟发型OHSS患者体内高水平的血浆纤维蛋白原体现了凝血功能的高凝状态。也有报道[23]，D-二聚体对血栓的形成有预测性，其预测的敏感性为98%，特异性约为30%，其阴性预测价值更高，即无明显临床症状和体征且D-二聚体水平低者可有效排除血栓。

抗心磷脂抗体与机体的血液高凝状态也有关，当抗心磷脂抗体阳性患者出现动、静脉血栓的临床表现，或者血小板减少，或流产，可诊断为抗心磷脂抗体综合征(APAS)。无论是抗心磷脂抗体阳性者还是APAS，在IVF周期均有发展为OHSS的风险。当这类患者出现OHSS风险时血液黏稠度增强，容易导致严重的血管栓塞事件。最近的研究[24]也明确的把抗心磷脂抗体阳性列为静脉血栓的风险因素之一。

特殊指标有较好的应用前景，但还需要进一步深入研究。

二、选择性全胚冷冻的时机、临床结局、安全性及其利弊

参考相应指标进行全胚冷冻，选择哪个时机冷冻效果最佳。以往研究[25]表明，冷冻原核期、卵裂期和囊胚期胚胎，其种植率、临床妊娠率均无差异。然而，随着囊胚培养技术及玻璃化冷冻技术的不断发展与成熟，且由于囊胚期移植较卵裂期移植具有的特殊优势[26]，越来越多的研究关注囊胚培养、移植与玻璃化冷冻在OHSS风险患者中的应用。2011年Mesut等[27]研究显示，对于卵巢反应良好的患者行囊胚培养并冷冻，其融胚周期移植较卵裂期胚胎移植有较高的种植率、临床妊娠率，活产率及较低的流产率。2015年Chen等[28]研究认为，对于有OHSS风险患者选择囊胚期冷冻及囊胚期移植结局要优于卵裂期胚胎。鉴于OHSS高风险患者获卵数及优质胚胎数相对较多，多数患者在取卵后3～5天出现不同程度的自觉症状，此期进行囊胚培养并对患者进行观察，结合患者自觉症状，血液指标及超声检查等情况进行综合评估，再决定是否移植或采取全胚冷冻，之后进行单囊胚移植或全囊胚玻璃化冷冻，这一策略目前已成为研究的方向[29]。

OHSS风险患者行全胚冷冻的临床结局如何？1996年Awonuga 等[30]对117个周期的OHSS患者进行研究，65例患者行全胚冷冻，52例患者行新鲜胚胎移植，结果显示，冷冻组临床妊娠率、活产率低于新鲜移植组，两组的中重度OHSS发生率相似。与此相反，2014年侯晓妮等[31]回顾性分析2012—2013年6月有OHSS风险患者374例，分别行新鲜胚胎移植和全胚冷冻后择期冻胚移植，结果两者的临床妊娠率(41.5%，69.6%)、种植率(30.0%，50.2%)有差异，流产率、异位妊娠率无差异，OHSS发生率(10.8%，1.6%)有差异，冻胚移植组临床结局优于新鲜移植组。相似的，2013年Absalan等[32]一项随机对照研究也发现，有OHSS风险者行全胚冷冻后冻胚移植其临床妊娠率、活产率要高于新鲜胚胎移植组，且减少发生重度OHSS的风险。目前对OHSS风险患者的界定尚缺乏统一标准，临床结局各一，但随着胚胎冷冻技术的日臻完善，冻融胚胎移植临床结局越显优势。

但是，胚胎冷冻技术发展至今还存在许多自身的局限性，现阶段胚胎冷冻技术还有很多安全性问题涵待解决，其中包括高浓度冷冻保护剂毒性作用、开放式冷冻载体交叉污染、液氮病原微生物潜在污染、细胞内某些物质释放后的影响、对胚胎纺锤体和染色体以及端粒长度的影响[33]。因此，研究更多的关注于冻融胚胎移植对母亲及子代安全性的影响。2012年的一项meta分析显示[34]，冻融周期胚胎移植与传统ART周期新鲜胚胎移植对比，前者未增加剖腹产、早产、小于胎龄儿、低出生体重、围产儿死亡率及先天性异常的风险，冷冻胚胎移植有更好的产科及围产期结局。另外一项研究显示[35]，开放式及封闭式玻璃化冷冻后冻融胚胎移植周期对比，临床妊娠率、种植率、流产率、活产率相似，出生性别比率、单胎及多胎的平均胎龄、出生体重、身长、低出生体重率、出生缺陷没有显著差异。Imudia等[36]对有OHSS高风险的患者选择全胚冷冻后择期冻胚移植，结果显示，冻胚移植组可减少早产儿和先兆子痫的发生率。然而，北欧的一项大样本回顾性研究显示[37-38]，冻融周期移植后单胎出生与新鲜周期单胎出生相比，前者虽然降低了低出生体重儿、早产儿及小于胎龄儿的发生率，但同时增加了过期产、大于胎龄儿、巨大儿及围产儿死亡率，这可能与冷冻及复苏过程有关，还有待进一步研究。

对OHSS高风险者行选择性全胚冷冻，降低了OHSS的总体发生率，避免了新鲜周期高水平的血清E2所致孕期胎盘形成异常有关的并发症，如前置胎盘，胎盘早剥所致的产科出血，胎盘异常所致妊娠期高血压病及胎儿生长受限等[39]，融胚周期相比新鲜周期有较好的临床结局。然而，全胚冷冻同时也增加了患者因取消移植周期带来的心理负担，增加了相应的费用；除了技术本身的局限性，对于冻融胚胎移植出生人群的体格、智力、孕育后代的能力等的研究仍是一片空白。是否我们应该就此紧缩OHSS风险患者全胚冷冻的指征呢？新鲜周期移植避免了因取消周期所带来的心理及经济负担，但同时增加了持续时间更长、后果更严重的迟发型OHSS的发生。众所周知，OHSS最严重的并发症是血栓形成并栓塞机体动静脉。在IVF周期中血栓栓塞的发生率为0.2%～10%，其中静脉栓塞占67%～75%，25%～33%为动脉栓塞，重度OHSS的血栓发生率可高达10%[40]。因此，一旦对OHSS风险患者缩紧全胚冷冻指征，不仅增加了OHSS住院率及治疗费用，而且由此引发一系列事件，如血管栓塞，母儿死亡等，其所产生的深远影响及后续治疗费用来说，后者要远远高出许多。因此需要权衡各方利弊，做出选择。

三、总结

针对OHSS高风险患者参考相应的临床指标，适机行选择性全胚冷冻，以期降低OHSS的总体发生率。目前参考指标存在多样性，单项指标敏感性及特异性较差，多项指标联合预测优于单项指标，特异性指标有较好的应用前景，但尚需要深入研究。根据OHSS风险患者自身的特点选择囊胚培养、囊胚玻璃化冷冻是现阶段研究的方向。虽然冻融胚胎移植的临床结局已得到肯定，胚胎冷冻技术发展至今尚未完善，其长期的安全性仍需持续关注。预防OHSS行选择性全胚冷冻是目前一项有效的举措，需要根据患者个体情况综合评估，权衡利弊做出最佳选择。

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