医疗机构作为一种重要的公共资源，其公平性是指卫生服务应按照居民的实际健康需要进行分配，而不是取决于居民的地位和收入，卫生资源配置的结果应能公平地为居民提供他们所应该得到的卫生服务，在给定时间内，一定区域的人获得有效医疗的条件是平等的［1］。随着城市化进程的加剧，深圳市在2010年成为全国第一个没有农村行政建制和农村管理体制的城市。与此同时，随着城市的人口密度不断增加，也出现了一系列新的矛盾，其中一个方面主要表现为医疗资源分布的不合理，导致“看病难”现象的发生［2］。
妇女儿童健康是人类持续发展的前提和基础，妇女儿童健康指标不仅是国际上公认最基础的健康指标，更是衡量社会经济发展和人类发展的重要综合性指标［3］。目前，我国拥有世界上规模最大的妇女儿童群体，约占总人口的三分之二。助产机构作为一种重要的公共医疗资源，其可达性与公平性是孕产妇及新生儿健康的重要保障。已有研究证明，对于待产妇女，较长的行程距离或行车时间可能导致医院外分娩的发生［4］，也与较高的死产率有关［5］。如何将有限的医疗资源进行合理分配从而尽可能服务更多的人群，是医疗卫生政策制定和城市规划建设需要重点考虑的问题。
医疗机构空间可达性是公众获取医疗服务的难易程度，由医疗服务的供需状况和供需双方的距离因素共同决定［6-7］，是用以分析医疗资源空间分布是否合理最常用的一种方法［8］。在某一特定区域中，受地理环境、人口分布、交通条件的影响，各个居民点获得医疗服务的方便程度存在一定的差异［9］，而空间可达性能够反映这一差异。常用的分析医疗资源可达性的方法有最短距离/时间法、供需比例法(如每千人病床数)、引力模型法和移动搜索法等［10］。
本文采用最短距离法、供需比例法和两步移动搜寻法，对深圳市助产机构分布的合理性以及空间可达性进行探讨，并进行三种方法的对比，为构建合理分布的助产机构提供理论依据和方法参考。
区域与方法
一、研究区域
深圳市地处东经 113°46'至 114°37'，北纬 22°27'至22°52'之间，位于广东省南部，珠江三角洲东岸，全市总面积约1 991.64 km2。截止至2010年12月，深圳市共设6个市辖行政区和光明、坪山2个管理区，57个街道办事处。目前，深圳市共有81家具有产科资质的医院可以提供合格的助产服务。本研究以街道办事处为基本普查单元，并依照深圳市行政区划图，将光明、坪山两个管理区分别划入宝安区和龙岗区进行分析。为了简化计算，假设在每一街道内孕产妇人口均匀分布，并用普查单元中心代替人口分布中心。
二、研究方法
本研究使用地理信息系统(Geographic Information System，GIS)ArcGIS 10.1软件包，在深圳市行政区划图的基础上，建立包含孕产妇人口、助产机构地点和服务等信息的深圳市助产服务数据库，数据来源于《深圳市卫生统计年鉴 (2011)》及相关资料。
1.最短距离法:理论上，出行时间和医疗服务的可达性更加直接相关，出行时间比出行距离更可取［11］，但出行距离比出行时间更容易获得和计算，而且在道路分布均匀的城市地区，出行时间和距离高度相关(r=0.992)［12］。所以本研究采用欧式距离计算出每个普查单元中心点到其最近助产机构的直线距离作为最短交通距离，并进行空间化。
2.供需比例法:供需比例法一般以行政区(省市、国家等)为单位进行计算和比较，常见的指标有每千人病床数、每千人医师数等，本研究中以每千名孕产妇病床数这一指标来衡量研究区域内的供需关系比例。由于本指标的假设是位于某一行政区内的孕产妇只能使用本行政区域内的助产资源，所以选择以行政区而非街道办事处为单位来进行空间化。
3.两步移动搜寻法:本方法以供方(助产机构病床数)和需方(孕产妇人口数)为基础，经过两步搜寻计算可达性。第一步，以每一个助产机构j为中心，就医出行极限距离(d0)为半径，建立搜寻区域j，查找搜寻区域内所有的孕产妇人口位置(k)，并计算搜寻区域内每千名孕产妇病床数Rj:
其中dkj是k和j之间的出行距离，Sj是助产机构j的病床数，Pk是落在搜寻范围d0内的普查单元k(即dkj≤d0)内的孕产妇人口数。
第二步，以每一个孕产妇位置i为中心，就医出行的极限距离(d0)为半径，建立搜寻域i。查找搜寻域i内所有的医院位置(j)，将这些位置的病床数与人口比值汇总求和即得出最终的就医可达性分数AiF:
其中Rj是落在搜寻区域 i(dij≤d0)内的助产机构j的每千名孕产妇病床数;dij是i和j之间的出行距离。AiF越大，代表可达性越好。
在两步移动搜寻法中，就医的极限出行距离d0与个体的年龄、社会地位、经济收入、病情等有关，应由实际数据确定，并且在不同的研究中，由于研究目的不同，d0值的确定也会随之改变。
结 果
一、深圳市孕产妇人口与助产机构空间分布
如图1所示，深圳市南山区(Nanshan)、福田区(Futian)、罗湖区(Luohu)以及四区(福田区，罗湖区，宝安区(Baoan)，龙岗区(Longgang))交界处的孕产妇人口密度较高，从城市中央地区到东西边界，呈现逐渐下降的趋势。在所有街道中，孕产妇人口密度最高的约为838.4/km2(福田区南苑街道)，最低的约为1.7/km2(龙岗区南澳街道)，呈现出巨大的差异。助产机构的空间分布与孕产妇人口的分布相一致，主要集中在人口密度较高的地区，如福田区和罗湖区，从中央地区到东部，也呈现出下降的趋势。
图1 深圳市孕产妇人口和助产机构分布图
二、深圳市孕产妇距离最近助产机构的最短距离空间分布
深圳市各街道孕产妇至最近助产机构的最短距离为(1.81±1.35)km，其空间分布情况如图2所示，在无助产机构的街道和面积大的街道，孕产妇至最近助产机构的最短距离大，可达性较差。
图2 深圳市各街道距离最近助产机构的最短距离
三、深圳市助产机构供需比例空间分布
深圳市各区级每千名孕产妇病床数的空间分布如图3所示，南山区和福田区的每千名孕产妇病床数较少，六个行政区呈现非均等化的现象。
图3 深圳市每千名孕产妇病床数(区级)
四、深圳市助产机构空间可达性分布(两步移动搜寻法)
深圳市所有街道与助产机构的距离均值(23.45±14.17)km，本研究取20 km作为就医出行极限距离d0，用两步移动搜寻法进行计算，各街道助产机构就医可达性得分为(30.93±8.54)，这表明在20 km的就医出行极限距离内，平均每千名孕产妇所拥有的病床数为30.93。空间分布结果如图4所示，各街道对助产机构的空间可达性呈现较大差异，在龙岗区东部、南山区西部和宝安区北部可达性较差，在各行政区交界处可达性较好。
图4 深圳市助产机构空间可达性(街道级)
讨 论
本研究使用最短距离法、供需比例法和两步移动搜寻法三种方法对深圳市助产机构的空间可达性进行探讨，三种方法的结果不相一致。用最短距离法计算每一个普查中心点到最近助产机构的最短距离，有助于揭示助产机构的空间分布状况，尤其对于孕产妇，在孕期前后和怀孕期间出现异常症状时，必须在最短时间内接受治疗，因此，需要优先选择距离住处最近的有助产资质的医院。本研究发现，在无助产机构的街道和面积大的街道，孕产妇至最近助产机构的最短距离大，可达性较差。但该方法仅考虑助产机构的空间状况，并未考虑供需关系。对于每千名孕产妇病床数这一指标，是指每千名孕产妇拥有的病位数，也是衡量供需关系和特定地区医疗服务水平高低的经典指标，适合进行不同地区和时期之间的对比。在本研究中，南山区和福田区的每千名孕产妇病床数较少，宝安区和盐田区的每千名孕产妇病床数较多。但在空间概念上来说，本指标假设位于某一行政区内的孕产妇只能使用本行政区域内的助产资源，并未考虑病人与医院可跨越行政边界的潜在相互作用，这与实际情况不符，换言之，供需比例法注重于供需关系的探讨，而并不考虑空间分布情况。两步移动搜寻法是一个同时考虑了供需比和空间分布的综合指标，其得分可以看作是特殊形式的每千人病床数，能够揭示一个较大区域(例如城市)内详细的空间差异性。如图3所示，在同一测量评价尺度下，两步移动搜寻法较区级每千人病床数可以从更加精细的尺度探究不同地区的助产机构可达性。而且，随着搜寻区域从一个普查单元向另一个普查单元移动，可以跨越行政区界，更好地考虑病人与医院潜在的相互作用［13］，从而有效和直观地反映医疗公共服务空间分布特征和判断缺医地区。本研究取20 km作为就医出行极限距离d0，在同时考虑了助产机构和孕产妇的空间分布和供需比例的情况下，结果显示在龙岗区东部、南山区西部和宝安区北部可达性较差，在各行政区交界处可达性较好，可达性较差的地区即为缺医地区，在卫生政策制定和城市规划建设中需要更多的关注。但在实际计算中，就医出行极限距离d0的确定比较困难，往往需要根据实际研究目的和规划方案而进行调整。
近年来，地理信息系统及空间统计分析技术被越来越多地应用于社会和公共卫生问题的研究上［14］，在用不同的方法进行助产机构空间可达性计算的时候，结果会有所不同，需要根据所关注和要解决的实际问题来选择合适的方法，尤其对于医疗卫生政策的制定和资源的规划，往往可能需要结合不同的方法进行全面的分析。本文用三种不同的研究方法，分别从空间距离、供需比和二者综合三个方面，揭示了深圳市助产机构的分布现状，并进行了三种方法结果差异的比较，对于城市助产机构以及基本医疗资源问题的探讨，本研究在研究方法和思路上，都有一定的参考意义。
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