健康公平是各个国家和社会发展的重要目标之一［1］。在WHO新的医疗卫生服务体系规划和发展目标中，也都强调了卫生公平的重要性［2］。而卫生资源配置的公平是卫生资源利用公平和实现医疗卫生公平的前提条件，也是公民获得健康公平的基础［3］。我国妇女儿童占全国人口的三分之二，而产科肩负了保证孕妇和新生儿健康的双重使命，其资源配置情况对产科质量有不可忽视的影响。研究显示产科资源配置情况与早产发生率、低出生体重发生率等不良产科结局呈现负相关，甚至和孕产妇死亡率相关［4-6］。因此，公平的配置产科资源是保证孕产妇公平的获得健康权利的基础。本研究利用中国-世界卫生组织2014—2015双年度合作项目“调整完善生育政策对妇幼健康服务影响监测”数据，对监测地区产科资源(产科医生、护士、助产士和床位)按孕产妇分布、户籍人口分布和地理面积分布的公平性情况进行评价，发现存在的问题，为合理配置产科资源提供政策建议。
资料与方法
一、资料来源
本研究数据主要来源于中国疾病预防控制中心妇幼保健中心(以下简称国家妇幼中心)开展的中国-世界卫生组织2014—2015双年度合作项目“调整完善生育政策对妇幼健康服务影响监测”。监测地区为北京市(海淀区和朝阳区)、深圳市、武汉市和成都市。调查机构为监测地区内所有助产机构。调查内容包括助产机构各季度收集的有关机构内实际开放床位数、产科门诊量、活产数及产科医师数、护士数等。本研究利用的是上述所有助产机构2013年度1～4季度的相关数据。
本研究反映产科资源配置的指标包括产科医生数、护士数、助产士和产科床位数。研究中户籍人口数和地理面积均来源于各个监测地区2013年的卫生计生统计年鉴。
二、资料收集与整理方法
监测地区内各级助产机构根据各类原始登记或本地(本机构)信息系统，按季度统计出本机构内有关数据，辖区各区(县)级妇幼保健机构定期进行收集汇总，经各市级妇幼保健机构审核后上报至国家妇幼中心。
监测数据用Excel建立数据库，运用SPSS 18.0软件进行统计分析。国家妇幼中心通过对上报数据进行异常值、逻辑关系审核以及与同期妇幼卫生年报数据进行对比等方式，与各上报机构不断进行数据的核实，保证数据的准确性。
三、公平性评价方法
1.洛伦兹曲线和基尼系数:按不同分布类型，分别以2013年监测地区的活产数累计百分比(本研究用活产数代替孕产妇人数)、户籍人口数累计百分比和地理面积累计百分比作为横坐标，以相应的产科床位、产科医生、产科护士和助产士累计百分比作为纵坐标绘制洛伦兹曲线。
基尼系数是借用洛伦兹曲线计算得到的，其数值在0到1之间。基尼系数越低则表明卫生资源的分配越公平，反之则越不公平。一般认为，基尼系数＜0.3为最佳平均状态，在0.3～0.4之间为正常状态，超过0.4为警戒状态，达到0.6则属于高度不平均的危险状态［7］，计算公式为:
公式1中，Ai分别为活产数累计百分比、户籍人口数数累计百分比和地理面积累计百分比;Bi为相应的产科资源累计百分比。
2.泰尔指数:本研究利用泰尔指数分析监测地区城市间和各城市内部分别对整个监测地区产科资源按地理分布不公平性的影响程度，选择的是常用的泰尔T系数分解后的计算公式。
(1)各城市内产科资源分布不公平性指数Ti:
公式2中，Pia表示i城市中的a区(县)地理面积占i城市总数的比例，即Pia=Pa/Pi。Ei和Ea分别表示i城市和a区(县)每平方公里产科资源拥有量。
(2)各城市之间产科资源不公平指数TL:
公式3中，Pi为监测地区4个城市各城市占地面积占监测地区总占地面积的比重，Ri表示监测地区4个城市各城市的产科资源占监测地区总资源的比重。
(3)监测地区的总不公平性指数T:
通过计算各城市不公平性对监测地区不公平性的贡献率，反映该城市对监测地区不公平的影响程度。其中i城市不公平性贡献率Di=Ti*Pi/T，不同城市间差异贡献率DL=TL/T。
结 果
一、基本情况
本研究共覆盖北京市(海淀区和朝阳区)、深圳市、武汉市和成都市44个区(县)所有助产机构，共计338家。监测地区占地面积共23 498.00平方公里，户籍人口2 785.95万人。2013年监测地区总分娩量约为53万，共有5 063名产科医生，9 833名产科护士，其中包括3 497名助产士。具体见表1。
表1 2013年监测地区基本情况
二、洛伦兹曲线评价
各产科资源按孕产妇、户籍人口和地理面积分布所绘制的洛伦兹曲线见图1～图3。可见，按孕产妇分布所绘制的洛伦兹曲线与绝对公平性(对角线)偏差最小，其次为按户籍人口分布，按地理面积分布的洛伦兹曲线偏离最多。
图1 监测地区产科资源按孕产妇分布的洛伦兹曲线
图2 监测地区产科资源按户籍人口分布的洛伦兹曲线
图3 监测地区产科资源按地理面积分布的洛伦兹曲线
三、基尼系数评价
通过公式1计算得到，分别按孕产妇、户籍人口和地理面积分布下，产科医生、护士、助产士和床位的基尼系数。结果见表2。可见，按孕产妇分布各产科资源的基尼系数均小于0.3，处于最佳公平状态;按户籍人口分布，产科医生、助产士和床位的基尼系数均处于0.3～0.4之间，分布大致合理。但产科护士的基尼系数大于0.4，提示产科护士按户籍人口分布处于警戒状态;各产科资源按地理面积分布的基尼系数均大于0.6，处于高度不平均的危险状态。
按不同产科资源来看，床位在不同分布类型中基尼系数均最小，而除按孕产妇分布(以产科医生基尼系数最大)外，产科护士的基尼系数均最大。可见，各产科资源中，产科床位的公平性相对最好，产科护士的公平性相对最差。
表2 2013年监测地区不同分布形式分布的基尼系数
四、泰尔指数评价
基尼系数的研究结果显示监测地区的产科资源按地理分布存在较严重的公平性问题，为了弥补洛伦兹曲线和基尼系数的不足，本研究采取泰尔指数法分析城市间和各城市内部的差异分别对监测地区按地理面积分布不公平的影响程度。
研究结果显示，各产科资源按地理面积分布的总泰尔指数在0.4252～0.5211之间，同样显示公平性较差。由贡献率可知，城市间的贡献率在29.78%～34.35%之间，各产科资源城市内部贡献率均在60%以上，其中武汉市和成都市内部的贡献率占主体，均在30%左右。北京市和深圳市的贡献率几乎为0。具体结果见表3。
表3 2013年监测地区按地理面积分布的泰尔指数及贡献率(%)
讨 论
随着生育政策的调整，尤其是“全面两孩”的开放，在促进人口长期均衡发展的同时，可能带来累积生育需求的集中释放，这对妇幼健康服务工作提出了新的要求，也对妇幼健康服务体系提出了新的挑战。合理的产科资源配置是保障生育需求的重要前提，十三五规划也提出了扩大产科床位，加强产科医生和助产士培养的要求。而如何配置增加的床位和产科医务人员，要综合考虑各种因素，而公平性作为一种不可忽视的因素，在产科资源配置中起着关键作用。因此，了解目前产科资源配置的公平性至关重要。
本研究结果显示，监测地区产科资源按孕产妇分布公平性较高，按户籍人口分布大致合理，但按地理分布却存在着严重的公平性问题。与以往的研究结果一样，这种“重人口密度，轻地理配置”的状况可能与我国各地对卫生资源的配置政策均以千人床位数、千人医生数、千人护士数等人均拥有量为标准有关，在卫生服务可及性方面常忽略地理因素［8］。这种衡量方法通常会导致产科资源集中在人口密集的地方，而地广人稀的地方相对较少，这将导致一些产妇在发生紧急情况的时候要到较远的地方获得产科资源，严重影响了卫生资源的地理可及性。已有研究显示产科资源过度集中与围产儿死亡率相关［9］，地理可及性差导致不能及时获得医疗服务而导致不良的产科结局［10-11］。在我国，偏远、交通不便且人口稀少的地区恰恰是孕产妇和婴儿死亡率较高的地区，因此，产科资源配置也要考虑这些地区服务的可及性［12］，建议在今后的产科资源配置中充分考虑地理因素的影响，综合人口和地理因素共同确定资源总量。
洛伦兹曲线和基尼系数只能反映总体的不公平程度，对于区域内是否公平无法分解，可能掩盖区域内样本间的不公平性，从而造成卫生资源相对公平的假象［13］。而泰尔指数可以分解出各部分对整体不公平性的贡献率，恰恰能弥补基尼系数的不足，与之互补。泰尔指数研究结果显示，不同城市间产科资源配置的差异的贡献率仅为30%左右，而成都市和武汉市内部的差异占60%以上。可见城市内部产科资源配置的差异是引起按地理分布不公平的主要原因。其中北京市内部的贡献率几乎为0，可能由于北京市只选取了朝阳区和海淀区，两个区均属于主城区，经济发展相差不大，产科资源配置的差异不大造成的。因此北京市的城市内部贡献率还需通过扩大样本范围和持续监测进行验证。
本研究结果也显示不同产科资源中，产科床位的分布优于产科医护人员的分布。这可能与医护人员为流动资源，具有自主选择性有关。有研究显示随着经济的发展，人口会涌向经济发达的地区，人才也从公共医疗机构流失到个体机构，从贫困地区流失到富裕地区［14］，从而使得医护人员呈现一定程度的集中现象。
综合本次研究结果，建议政府在制定和实施卫生规划时，除考虑人口分布的公平性外，也要把产科资源服务利用的可及性提上日程，努力缩小地区间配置的不公平性。同时政府在考虑不断缩小地区间差异的同时，也要兼顾地区内部资源配置的公平性，采取多种措施加强对基层产科医护人员的培训及待遇，减少基层医护人员的流失。
参考文献
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